فحص الكتف: كيف تفحص 5 حركات أساسية لتشخيص تمزق الكفة المدورة والتهاب الأوتار؟

 

في "بصيرة طبية"، نفتح ملف فحص الكتف – أكثر المفاصل تعقيداً في الجسم من حيث الحركة، وأكثرها عرضة للإصابة مع التقدم في العمر والرياضات التي تتطلب رمياً (السباحة، كرة المضرب، كرة اليد، البيسبول). الكتف ليس مفرداً، بل هو معقد من 4 مفاصل ومجموعة من الأوتار (الكفة المدورة – Rotator Cuff) التي تثبت رأس العضد في التجويف الحقاني. أكثر الإصابات شيوعاً: تمزق الكفة المدورة (خاصة وتر فوق الشوكة – Supraspinatus)، التهاب وتر ذات الرأسين (Biceps tendinitis)، التهاب الجراب تحت الأخرم (Subacromial bursitis)، والتصاق الكتف المتجمدة (Frozen Shoulder – Adhesive capsulitis). بفحص دقيق لا يتجاوز 5 دقائق (5 حركات أساسية مع اختبار مقاومة)، يمكن تشخيص معظم هذه الحالات بدقة 80-90% دون رنين مغناطيسي.

أولاً: كيف تبدأ – المقارنة والنظر

راقب المريض من الأمام والخلف والجانب:

• ضمور العضلات: هل العضلة فوق الشوكة (Supraspinatus) أو تحت الشوكة (Infraspinatus) تبدو منكمشة أو غائرة؟ (يحدث بعد تمزق مزمن).

• تشوه "كتف مربع": يحدث في خلع الكتف الأمامي (رأس العضد يتحرك إلى الأمام وتحت عظمة الترقوة).

• انتفاخ في الجزء الأمامي من الكتف: قد يكون التهاب وتر ذات الرأسين.

• وضعية الذراع: المريض يثبّت ذراعه ملتصقة بالجسم ويدورها للداخل (وضعية "الراحة" عند تمزق الكفة المدورة).

نطاق الحركة السلبي (أنت تحرك الذراع) مقابل النشط (المريض يحركها بنفسه):

• إذا نقص النشط والسلبي معاً (لا تستطيع تحريكها واله لا تستطيع): فكر في الالتصاق (Frozen Shoulder) أو التهاب المفاصل الشديد.

• إذا نقص النشط فقط (وهو يستطيع تحريكها إذا ساعدته): فكر في تمزق الكفة المدورة أو شلل العصب.

ثانياً: اختبارات الكفة المدورة (Rotator Cuff) – 4 اختبارات أساسية

الكفة المدورة تتكون من 4 أوتار: فوق الشوكة، تحت الشوكة، المدورة الصغيرة، وتحت الكتف. أشهر إصابة هي وتر فوق الشوكة (Supraspinatus).

الاختبار الأول: اختبار الانطباع الفارغ (Empty Can Test) – لأوتار فوق الشوكة:

• المريض يقف أو يجلس، يمد ذراعيه إلى الأمام بزاوية 30 درجة (أي رفع الذراعين إلى مستوى الكتفين).

• يدير ذراعيه للداخل (إبهامه للأسفل) – وكأنه يفرغ علبة فارغة.

• أنت تضغط على ذراعيه للأسفل، وهو يقاوم.

• النتيجة الإيجابية (تمزق فوق الشوكة): ألم في الجزء العلوي من الكتف أو ضعف في المقاومة (لا يستطيع رفع ذراعه بالكامل).

الاختبار الثاني: اختبار مقاومة الدوران الخارجي (External Rotation Resistance) – لوتار تحت الشوكة والمدورة الصغيرة:

• المريض يجلس، ذراعه ملتصقة بجسمه، مرفقه مثني 90 درجة.

• أنت تثبت مرفقه بيد.

• المريض يدير ساعده للخارج (كما لو كان يستخدم مفكاً لفتح باب).

• أنت تقاوم الحركة.

• النتيجة الإيجابية (تمزق تحت الشوكة): ألم أو ضعف في الدوران الخارجي.

الاختبار الثالث: اختبار الدوران الداخلي (Lift-off Test أو Belly Press Test) – لوتر تحت الكتف (Subscapularis):

• Belly Press Test: يضع يد المصاب على بطنه، ثم يضغط بها على بطنه بينما أنت تحاول سحب يده بعيداً عن بطنه.

• النتيجة الإيجابية: لا يستطيع الضغط على بطنه بقوة أو يمد مرفقه للخلف.

الاختبار الرابع: علامة هاوكينز-كينيدي (Hawkins-Kennedy Test) – لاصطدام وتر فوق الشوكة بالعظم الأخرم:

• يثني المريض مرفقه 90 درجة، ويرفع ذراعه للأمام إلى مستوى الكتف.

• أنت تدور ذراعه للداخل (إبهامه للأسفل) بقوة.

• النتيجة الإيجابية: ألم في الجزء الأمامي من الكتف – يشير إلى التهاب وتر فوق الشوكة أو التهاب الجراب تحت الأخرم.

ثالثاً: اختبارات خاصة أخرى

اختبار نير (Neer's Test) – لاصطدام الكفة المدورة بالعظم الأخرم:

• أنت ترفع ذراع المريض للأمام بشكل سلبي (وأنت تثبت لوح الكتف بيدك الأخرى) إلى أعلى مستوى ممكن.

• النتيجة الإيجابية: ألم في الجزء الأمامي من الكتف عند زاوية 70-120 درجة (متلازمة الاصطدام).

اختبار إصبع البندقية (Trigger Finger Sign) – لتمزق وتر ذات الرأسين الطويل:

• اثنِ مرفق المريض 90 درجة، اطلب منه أن يدير ساعده للخارج (تكون كفه متجهة للأعلى).

• أنت تجس وتر ذات الرأسين في الأخدود بين عظمة العضد والحديبتين (أمام الكتف).

• اطلب منه ثني المرفق أو تدوير الساعد.

• إذا شعرت بنقزة (trigger) أو سمعت فرقعة، فهذا تمزق وتر ذات الرأسين.

اختبار "خوف الخلع" (Apprehension Test) – لخلع الكتف الأمامي المتكرر:

• المريض مستلقٍ على ظهره، كتفه خارج حافة السرير.

• تثبت كتفه بيد، واليد الأخرى تمد ذراعه للخارج وتدورها للخارج ببطء.

• النتيجة الإيجابية: يشعر المريض أن كتفه "سيخرج" ويظهر الخوف (وقد يطلب منك التوقف).

رابعاً: كيفية التمييز بين التشخيصات المتشابهة

المرض	الألم في	الحركة المحدودة	اختبار إيجابي
تمزق فوق الشوكة (الكفة)	أعلى الكتف، الجانب الخارجي للذراع	رفع الذراع للأمام وللجانب	Empty Can (+)، ضعف رفع
التهاب وتر ذات الرأسين	أمام الكتف، ينتشر إلى أسفل العضد	ثني المرفق ورفع الذراع للأمام	مقاومة ثني المرفق (+)، نقطة ألم ملموسة
متلازمة الاصطدام (Impingement)	أعلى الكتف، الأمامي	رفع الذراع بين 70-120 درجة	Neer (+)، Hawkins-Kennedy (+)
الكتف المتجمدة (Frozen Shoulder)	منتشر، ألم ليلي	كل الاتجاهات (سلبي ونشط)	أي اختبار للمقاومة سلبي (ضعف غير موجود)
التهاب المفصل الحقاني العضدي	عميق، يزداد بالحركة	محدودة في كل الاتجاهات	خشونة عند الحركة السلبية

خامساً: متى تطلب تصويراً (رنين مغناطيسي أو ألتراساوند)؟

• إذا فشل العلاج التحفظي (الراحة، الثلج، مضادات الالتهاب، العلاج الطبيعي) لمدة 6-8 أسابيع.

• الاشتباه بتمزق كامل (ضعف شديد في الاختبارات، أو المريض لا يستطيع رفع ذراعه فوق مستوى الكتف).

• تاريخ صدمة حادة (سقوط على اليد الممدودة، رفع ثقل فجأة) مع ألم وضعف.

• الاشتباه بالتهاب المفصل الإنتاني (حمى، احمرار، حرارة موضعية، ألم شديد جداً) – يحتاج سحب سائل من المفصل وتحليل.

• الاشتباه بورم (تورم ثابت، آلام ليلية متزايدة، فقدان وزن، تاريخ عائلي للسرطان).

البصيرة التشخيصية: الألتراساوند (الموجات فوق الصوتية) للكتف هو بديل ممتاز وأقل تكلفة من الرنين المغناطيسي لتمزقات الكفة المدورة ووتر ذات الرأسين، خاصة في اليد الماهرة. لكن الرنين المغناطيسي أفضل لتقييم الكتف المتجمدة، كسور الضغط الخفية، والتهاب العظم والنقي.

---

📚 المراجع العلمية (بروابط نشطة)

1. Stanford Medicine – فحص الكتف:
   👉 https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/shoulder.html

2. Merck Manual (النسخة المهنية) – فحص الكتف:
   👉 https://www.msdmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/approach-to-the-patient-with-musculoskeletal-disorders/shoulder-examination

3. PubMed (NIH) – دقة الاختبارات السريرية لتمزق الكفة المدورة: مراجعة منهجية وتحليل تلوي:
   👉 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33136194/

4. Cleveland Clinic – إصابات الكتف والتشخيص:
   👉 https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/shoulder-injuries

5.