فحص الدورة الدموية الطرفية (Peripheral circulation) – وهو فحص بسيط (يستغرق 2-3 دقائق) يستخدم في غرفة الطوارئ وعيادات الأوعية الدموية لتقييم تدفق الدم إلى الأطراف (خاصة الساقين والقدمين). فشل الدورة الدموية (نقص التروية – Ischemia) قد يؤدي إلى ألم (عرج متقطع – Intermittent claudication)، قرح لا تلتئم، غرغرينا، وفي النهاية بتر الطرف. الفحص يشمل: جس النبضات الطرفية (النبض الفخذي، المأبضي، ظهر القدم، خلف الكاحل)، فحص لون الجلد (شاحب – نقص تروية، أحمر داكن أو أزرق – احتقان وريدي)، درجة حرارة الجلد (بارد – نقص تروية)، ووقت إعادة الملء الشعري (Capillary refill time – CRT) – اضغط على ظفر إصبع القدم حتى يبيض، ثم اتركه. يجب أن يعود اللون الوردي خلال أقل من ثانيتين (في البالغين الأصحاء). إذا استغرق أكثر من 3-5 ثوانٍ، فهذا يعني ضعف التروية الشريانية (قد يكون انسداداً شريانياً حاداً – طارئ جراحي).
أولاً: النبضات الطرفية – أين تجدها وماذا تخبرك؟
النبض الفخذي (Femoral pulse):
الموقع: في أصل الفخذ (الرباط الأربي)، منتصف المسافة بين العانة والحرقفة الأمامية العلوية.
كيف تجسه: اضغط بأطراف أصابعك (السبابة والوسطى) في هذه المنطقة.
الدلالة: إذا كان ضعيفاً أو غائباً في كلا الجانبين، فكر في تضيق الأبهر (Coarctation of aorta) أو انسداد الشريان الحرقفي. إذا كان غائباً في جهة واحدة، فكر في انسداد الشريان الفخذي (خثرة، تصلب شرايين، أم دم (Aneurysm) مع خثرة).
النبض المأبضي (Popliteal pulse):
الموقع: خلف الركبة (في الحفرة المأبضية – Popliteal fossa). يقع عميقاً، يحتاج إلى ضغط قوي.
كيف تجسه: اثنِ ركبة المريض قليلاً (لإرخاء العضلات)، ضع إبهاميك على الرضفة (من الأمام) وأصابعك خلف الركبة. اضغط بأصابعك (السبابة والوسطى) في عمق الحفرة المأبضية.
الدلالة: ضعف أو غياب النبض المأبضي قد يعني انسداد الشريان المأبضي (غالباً بسبب جلطة أو تصلب شرايين) – يسبب ألماً في الساق عند المشي (عرج متقطع)، وقد يتطور إلى غرغرينا إذا انسد تماماً.
نبض ظهر القدم (Dorsalis pedis pulse):
الموقع: على الجزء العلوي من القدم، بجانب وتر إصبع القدم الكبير (بين عظمتي مشط القدم الأولى والثانية).
كيف تجسه: ضع إصبعيك (السبابة والوسطى) على هذه المنطقة، واضغط برفق (النبض سطحي).
الدلالة: غياب نبض ظهر القدم يكون طبيعياً عند 8-10% من الناس (لأن الشريان إما غائب خلقي أو يتفرع من الشريان الشظوي). لذلك، لا تعتمد عليه وحده. إذا غاب نبض ظهر القدم مع غياب النبض خلف الكاحل، فهذا يدل على انسداد شريان الساق.
النبض خلف الكاحل (Posterior tibial pulse):
الموقع: خلف العظمة الداخلية للكاحل (بين العظمة ووتر أخيل).
كيف تجسه: ضع إصبعيك خلف العظمة الداخلية للكاحل، واضغط برفق (النخاع عميق قليلاً).
الدلالة: غياب هذا النبض (خاصة إذا كان نبض ظهر القدم طبيعياً) قد يعني انسداد الشريان الظنبوبي الخلفي.
تفسير النبضات مجتمعة (للساق):
نبضان (ظهر القدم + خلف الكاحل) موجودان وكاملان: تروية طبيعية.
نبض واحد موجود والآخر غائب: قد يكون طبيعياً (تشريح مختلف)، ولكن راقب الأعراض.
نبضان غائبان معاً: فكر في انسداد الشريان المأبضي أو الشريان الفخذي السطحي. يحتاج دوبلر ملون (تصوير بالألتراساوند).
ثانياً: وقت إعادة الملء الشعري (Capillary Refill Time – CRT)
الطريقة:
اضغط على ظفر إصبع قدم المريض (أو إبهام يده) بأصابعك حتى يبيض (يختفي اللون الوردي).
ارفع إصبعك، واستخدم ساعة (بعقرب ثوانٍ) لحساب الوقت حتى يعود اللون الوردي إلى طبيعته.
كرر على الأطراف الأربعة (الأصابع الكبيرة لليدين والقدمين) لمقارنة التروية.
النتائج:
أقل من ثانيتين: طبيعي.
2-3 ثوانٍ: قد يكون طبيعياً لدى كبار السن (انخفاض مرونة الأوعية الدموية) أو في الطقس البارد.
أكثر من 3 ثوانٍ: ضعف تروية شريانية (نقص تدفق الدم). قد يكون بسبب:
انسداد شرياني حاد (خثرة، صمة – Embolism) – طارئ جراحي.
صدمة (نزفية، قلبية، إنتانية) – انخفاض ضغط الدم يقلل تروية الأطراف.
تصلب الشرايين المتقدم (مرض الشرايين الطرفية – Peripheral artery disease – PAD).
الطقس البارد جداً (تشنج الأوعية الدموية – Raynaud's phenomenon).
أكثر من 5 ثوانٍ: تروية سيئة جداً (خطر غرغرينا).
البصيرة التشخيصية: CRT في القدمين يعكس تروية الساق، وفي اليدين يعكس التروية الجهازية (وظيفة القلب). إذا كان CRT طويلاً في الأصابع الأربعة (اليدين والقدمين)، فكر في سبب جهازي (صدمة، قصور قلب). إذا كان طويلاً في القدمين فقط، فكر في انسداد شرايين الساقين (PAD).
ثالثاً: علامات نقص التروية الحاد (الطارئ الجراحي – الـ 6 Ps)
إذا انسد شريان فجأة (بسبب جلطة من القلب، أم دم، أو رضة)، تظهر هذه العلامات (تذكرها بحروف P):
P1 – ألم (Pain):
ألم شديد ومفاجئ في الطرف (الساق أو الذراع)، لا يستجيب للمسكنات العادية.
P2 – شحوب (Pallor):
الجلد شاحب جداً (أبيض كالشمع)، وقد يتحول إلى الأزرق (زرقة) إذا طالت المدة.
P3 – انعدام النبض (Pulselessness):
غياب النبضات البعيدة (ظهر القدم، خلف الكاحل، الكعبري، الزندي).
P4 – خدر (Paresthesia):
تنميل، وخز، أو فقدان الإحساس في الطرف (علامة تلف الأعصاب – تأتي متأخرة).
P5 – شلل (Paralysis):
عدم القدرة على تحريك الأصابع أو القدم (علامة تلف العضلات – تأتي متأخرة جداً، وقد تكون غير قابلة للإصلاح).
P6 – برودة (Poikilothermia):
الطرف بارد جداً مقارنة بالطرف السليم (التبريد السلبي – يتخذ درجة حرارة البيئة).
إذا ظهرت أي من هذه العلامات (خاصة P4، P5، P6)، المريض يحتاج إلى قسطرة أو جراحة خلال 6 ساعات (وإلا قد يفقد الطرف).
رابعاً: العرج المتقطع (Intermittent Claudication) – علامة انسداد مزمن
ما هو؟ ألم في الساق (عضلة السمانة – Calf، أو الفخذ، أو الأرداف) يظهر بعد المشي لمسافة معينة (50-200 متر) ويختفي بعد 2-5 دقائق من الراحة.
السبب: انسداد شرياني مزمن (تصلب الشرايين) يمنع وصول الدم الكافي للعضلات أثناء التمرين.
كيف تفحصه؟
اطلب من المريض المشي بسرعة حتى يشعر بالألم.
لاحظ المسافة التي يقطعها حتى يظهر الألم (المسافة الخالية من الألم – Pain-free walking distance).
بعد الراحة، يختفي الألم (هذا يفرق عن آلام المفاصل أو العمود الفقري التي لا تختفي بالراحة).
العلاج:
الإقلاع عن التدخين (الأهم).
المشي المنتظم (30-45 دقيقة يومياً) يحفز نمو أوعية دموية جديدة (Collateral circulation).
أدوية (كلوستازول – Cilostazol) تحسن المسافة الخالية من الألم.
إذا لم يتحسن، قد يحتاج إلى قسطرة (رأب وعاء – Angioplasty) أو تحويل (Bypass).
خامساً: متى تطلب الطوارئ فوراً (انسداد شرياني حاد)
بداية مفاجئة (خلال دقائق إلى ساعات) لألم شديد في الطرف.
الطرف شاحب وبارد (مقارنة بالطرف الآخر).
عدم تحسس النبضات (ظهر القدم، خلف الكاحل، الكعبري).
خدر أو تنميل في الأصابع.
إذا كان المريض يعاني من رجفان أذيني (Atrial fibrillation) – مصدر محتمل للجلطات التي تنتقل إلى شرايين الساق.
إذا كان قد خضع مؤخراً لقسطرة قلبية أو عملية وعائية.
ما تفعله: لا تنتظر، لا تضغط على الطرف، لا تسخنه. اذهب إلى أقرب مستشفى فوراً (ويفضل مركز متخصص في جراحة الأوعية الدموية).
البصيرة التشخيصية: مريض السكري قد لا يشعر بالألم (اعتلال عصبي)، لذا قد تظهر عليه غرغرينا (بقع سوداء في الأصابع) دون ألم مسبق. إذا كنت مريض سكري، افحص قدميك يومياً (انظر إلى لونها، ابحث عن قروح أو بقع سوداء).
المراجع العلمية
Merck Manual (النسخة المهنية) – فحص الأوعية الدموية الطرفية:
👉 https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/approach-to-the-patient-with-cardiovascular-disorders/peripheral-vascular-examinationPubMed (NIH) – مرض الشرايين الطرفية (PAD): تحديث في التشخيص (2023):
👉 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37074293/Cleveland Clinic – العرج المتقطع: الأسباب والعلاج:
👉 https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/intermittent-claudication
