فحص البطن السريري: "خريطة الألم" كيف تلمس وتقرع لتشخص الزائدة الدودية والتهاب المرارة

 

المقدمة 

في "بصيرة طبية"، نعتبر فحص البطن السريري من أكثر المهارات إثارة للذكاء التشخيصي. البطن هو "الصندوق الأسود" للجسم، حيث تتداخل أعضاء الجهاز الهضمي، البولي، التناسلي، والأوعية الدموية. ألم البطن الذي يبدو بسيطاً قد يكون زائدة دودية مهددة بالانفجار، أو قولوناً عصبياً غير ضار، أو تمزقاً أبهرياً قاتلاً. إتقان أربع خطوات فقط (التفتيش – التسمع – القرع – الجس) يمكن أن ينقذ حياة مريض في دقائق. القاعدة الذهبية: الترتيب الصحيح للفحص هو: تفتيش (Inspection) ثم تسمع (Auscultation) ثم قرع (Percussion) ثم جس (Palpation). لماذا التسمع قبل الجس؟ لأن جس البطن قد يحرك الأمعاء ويخلق أصواتاً غير حقيقية.

---

تقسيم البطن إلى أربعة أرباع (وماذا يوجد في كل ربع)

الربع العلوي الأيمن (RUQ – Right Upper Quadrant):

• الكبد (Liver) – في معظمه.

• المرارة (Gallbladder).

• الاثني عشر (Duodenum).

• رأس البنكرياس (Head of pancreas).

• الكلية اليمنى (Right kidney) والغدة الكظرية اليمنى (Right adrenal gland).

• جزء من القولون المستعرض (Transverse colon).

الربع العلوي الأيسر (LUQ – Left Upper Quadrant):

• المعدة (Stomach).

• الطحال (Spleen).

• جسم وذيل البنكرياس (Body and tail of pancreas).

• الكلية اليسرى (Left kidney) والغدة الكظرية اليسرى (Left adrenal gland).

• جزء من القولون المستعرض (Transverse colon).

الربع السفلي الأيمن (RLQ – Right Lower Quadrant):

• الزائدة الدودية (Appendix).

• الأعور (Cecum).

• المبيض الأيمن (Right ovary) (عند النساء).

• قناة فالوب اليمنى (Right fallopian tube) (عند النساء).

• الحالب الأيمن (Right ureter).

الربع السفلي الأيسر (LLQ – Left Lower Quadrant):

• القولون السيني (Sigmoid colon).

• المبيض الأيسر (Left ovary) (عند النساء).

• قناة فالوب اليسرى (Left fallopian tube) (عند النساء).

• الحالب الأيسر (Left ureter).

---

خطوات عملية مفصلة لفحص البطن

الخطوة 1: التفتيش (Inspection) – ما تراه العين قبل أن تلمس

• انتفاخ البطن (Distension): هل البطن منتفخ بشكل عام (غازات – Meteorism، سائل – Ascites، ورم – Tumor) أم موضعياً (فتق – Hernia، كيس – Cyst)؟

• حركة البطن مع التنفس: عند الرجال والأطفال، يكون التنفس صدرياً (البطن يتحرك). عند النساء، قد يكون التنفس صدرياً أو بطنيًا. غياب حركة البطن في جانب واحد (Splinting) قد يشير إلى التهاب الصفاق (Peritonitis).

• ندوب العمليات الجراحية السابقة (Scars): قد تشير إلى التصاقات (Adhesions) (سبب شائع لانسداد الأمعاء).

• الأوعية الدموية الظاهرة (Veins): توسع الأوردة حول السرة (Caput medusae) – علامة ارتفاع ضغط الدم البابي (Portal hypertension) – تليف الكبد.

• الفتق (Hernia): في السرة (Umbilical)، أو الفخذ (Inguinal)، أو جدار البطن (Incisional).

الخطوة 2: التسمع (Auscultation) – الاستماع إلى أصوات الأمعاء

• ضع السماعة على الربع السفلي الأيمن (حيث يوجد الصمام اللفائفي الأعوري – Ileocecal valve) – وهو المكان الذي تسمع فيه أصوات الأمعاء بشكل أفضل.

• استمع لمدة دقيقة كاملة (أو دقيقتين إذا كان المريض يعاني من الإمساك).

• أصوات الأمعاء الطبيعية (Normal bowel sounds): 5-30 صوتاً في الدقيقة (خرخرة، قرقرة). غير منتظمة.

• أصوات الأمعاء النشطة جداً (Hyperactive bowel sounds): أصوات عالية، متكررة (قوطي معدني – Tinkling)، مع آلام تشنجية (Colicky pain). تشير إلى انسداد معوي مبكر (أمعاء تحاول دفع المحتويات عبر التضيق).

• أصوات الأمعاء الضعيفة (Hypoactive bowel sounds): أقل من 5 أصوات في الدقيقة. قد تكون طبيعية (أثناء النوم)، أو تشير إلى التهاب الصفاق المبكر (Peritonitis)، أو شلل الأمعاء (Ileus).

• غياب أصوات الأمعاء (Absent bowel sounds): لا تسمع أي صوت لمدة 2-3 دقائق. تشير إلى شلل الأمعاء (Ileus) (بعد الجراحة، بسبب التهاب الصفاق، أو نقص البوتاسيوم – Hypokalemia).

الخطوة 3: القرع (Percussion) – تحديد حجم الأعضاء والكشف عن السوائل والغازات

• الطريقة: ضع إصبعك الأوسط (من اليد غير المسيطرة) على جدار البطن. اقرع عليه بإصبعك الأوسط (من اليد المسيطرة).

• الصوت الطبلي (Tympanic – مثل قرع البطن): طبيعي فوق الأمعاء (المليئة بالغازات).

• الصوت الباهت (Dull – مثل قرع الفخذ): فوق الكبد (الربع العلوي الأيمن)، فوق الطحال (الربع العلوي الأيسر)، فوق الكتلة (الورم، الخراج، الكيس).

• تحديد حجم الكبد (Liver span): اقرع على خط منتصف الترقوة الأيمن (Midclavicular line) من أعلى إلى أسفل. ابدأ من الصدر (صوت رنان – Resonant – فوق الرئة). عندما يصبح الصوت باهتاً (Dull)، تكون قد وصلت إلى الحد العلوي للكبد (عادة عند الضلع الخامس). استمر في القرع للأسفل. عندما يصبح الصوت طبلياً (Tympanic)، تكون قد وصلت إلى الحد السفلي للكبد (عادة عند حافة القفص الصدري). الحجم الطبيعي: 10-12 سم.

• الاستسقاء (Ascites – سائل في البطن): عندما يكون هناك سائل حر (Free fluid) في البطن، فإنه يتركز في المناطق المعتمدة (Dependent areas) – الجوانب (Flanks) عندما يكون المريض مستلقياً على ظهره. يكون القرع باهتاً (Dull) في الجوانب، وطبلياً (Tympanic) في المنتصف (حيث تطفو الأمعاء المليئة بالغازات). هذا يسمى تغير البلادة (Shifting dullness). اطلب من المريض أن يتدحرج على جانبه. إذا أصبح الجانب الذي كان باهتاً طبلياً (والعكس صحيح)، فهذا يؤكد وجود سائل حر (Ascites).

الخطوة 4: الجس (Palpation) – اللمس العميق للكشف عن الكتل والألم

الجس السطحي (Superficial palpation):

• استخدم راحة يدك (أصابعك مفرودة) للضغط برفق (1-2 سم) على جميع أرباع البطن الأربعة. ابدأ بالربع البعيد عن منطقة الألم (على سبيل المثال، إذا كان الألم في الربع السفلي الأيمن، ابدأ بالربع العلوي الأيسر).

• ابحث عن:

  • حنان (Tenderness): ألم عند الضغط.

  • دفاع عضلي (Muscular guarding): مقاومة لا إرادية للضغط (قد تكون طبيعية إذا كان المريض متوتراً، أو علامة على التهاب الصفاق – Peritonitis). اطلب من المريض أن يرخي عضلاته (افتح فمه، اثنِ ركبتيه). إذا استمر الدفاع العضلي، فهو مرضي.

الجس العميق (Deep palpation):

• اضغط بعمق 4-6 سم (باستخدام يدين (اليد الثانية فوق الأولى)).

• ابحث عن:

  • كتل (Masses): لاحظ حجمها، شكلها، قوامها (صلبة أم لينة)، حركتها، ونبضها (Pulsatility). الكتلة النابضة قد تكون تمدداً وعائياً أبهرياً (Abdominal aortic aneurysm – AAA) – حالة طارئة.

  • تضخم الكبد (Hepatomegaly): ضع يدك اليمنى تحت حافة القفص الصدري الأيمن (على خط منتصف الترقوة). اطلب من المريض أن يأخذ نفساً عميقاً. ستندفع الكبد نحو الأسفل وتلامس أصابعك. قم بقياس عدد السنتيمترات التي يبرز بها الكبد تحت القفص الصدري.

  • تضخم الطحال (Splenomegaly): ضع يدك اليسرى خلف الضلوع السفلية اليسرى (لدعم الطحال)، ويدك اليمنى تحت حافة القفص الصدري الأيسر. اطلب من المريض أن يأخذ نفساً عميقاً. ستلمس الطحال (إذا كان متضخماً). لا يمكن جس الطحال الطبيعي (يقع خلف القفص الصدري).

علامات التهاب الصفاق (Peritonitis – طارئ جراحي):

علامة بلومبرغ (Blumberg sign – حنان ارتدادي – Rebound tenderness):

• اضغط ببطء وعمق على منطقة مؤلمة في البطن، ثم ارفع يدك فجأة (ارتداد – Rebound).

• إيجابي: يزداد الألم عند رفع اليد (وليس عند الضغط). هذا علامة على التهاب الصفاق (Peritonitis). شائع في التهاب الزائدة الدودية (Appendicitis).

علامة ميرفي (Murphy sign – حنان مراقي – في التهاب المرارة – Cholecystitis):

• ضع يدك تحت حافة القفص الصدري الأيمن (فوق المرارة). اطلب من المريض أن يأخذ نفساً عميقاً.

• إيجابي: يتوقف المريض عن التنفس (بسبب الألم الشديد) عندما تلامس المرارة الملتهبة يدك. هذا علامة على التهاب المرارة الحاد (Acute cholecystitis).

علامة روفسينغ (Rovsing sign – في التهاب الزائدة الدودية – Appendicitis):

• اضغط على الربع السفلي الأيسر من البطن (الجانب المقابل للزائدة).

• إيجابي: يشعر المريض بألم في الربع السفلي الأيمن. هذا يحدث لأن الضغط على القولون السيني يدفع الغازات نحو الأعور (Cecum)، مما يمدد الزائدة الملتهبة. علامة عالية النوعية (specificity) لالتهاب الزائدة الدودية.

علامة الأبهر البطني (Abdominal aortic aneurysm – AAA – حالة طارئة):

• جس عميق في خط الوسط (فوق السرة بقليل).

• إذا شعرت بكتلة نابضة (Pulsatile mass) بعرض >3 سم، فهذا يشير إلى تمدد وعائي أبهري (AAA) – حالة طارئة (خطر التمزق). لا تضغط بقوة – قد تسبب تمزق الشريان.

---

الأخطاء الشائعة (لماذا يخطئ الأطباء في تشخيص آلام البطن)

الخطأ الأول: الجس قبل التسمع. هذا قد يحرك الأمعاء ويخلق أصواتاً غير حقيقية (تجعل من الصعب تشخيص انسداد الأمعاء أو شلل الأمعاء). التسمع أولاً دائماً.

الخطأ الثاني: الجس العميق في منطقة الألم أولاً. هذا قد يسبب ألماً شديداً ويجعل المريض يتشنج (يدفع العضلات)، مما يجعل من الصعب فحص الأرباع الأخرى. ابدأ بالجس السطحي في المنطقة البعيدة عن الألم.

الخطأ الثالث: تجاهل الفحص المستقيمي (Digital rectal examination – DRE) في المريض الذي يعاني من آلام في البطن. الفحص المستقيمي يكشف عن:

• كتل في الحوض (Pelvic mass – ورم في المبيض، خراج).

• دم في البراز (نزيف – قد يكون من التهاب الزائدة الدودية، أو سرطان القولون).

• حنان في الحوض (Pelvic tenderness – التهاب الحوض – PID). الفحص المستقيمي إلزامي في أي مريض يعاني من آلام في البطن (خاصة إذا كان هناك شك في التهاب الزائدة الدودية، أو التهاب المرارة، أو انسداد الأمعاء).

الخطأ الرابع: الاعتقاد بأن "غياب أصوات الأمعاء" هو دائماً علامة على شلل الأمعاء (Ileus). قد يكون غياب أصوات الأمعاء طبيعياً إذا كان المريض نائماً (أو بعد تناول وجبة كبيرة – لأن المعدة والأمعاء ترتاحان). استمع لمدة 3-5 دقائق. إذا كنت لا تزال لا تسمع أي شيء، كرر الفحص بعد 15-30 دقيقة.

الخطأ الخامس: جس الكتلة النابضة (Pulsatile mass) في خط الوسط بقوة كبيرة (محاولاً تحديد حدودها). هذا قد يسبب تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري (AAA) (نزيف قاتل). إذا شعرت بنبض (Pulsation)، أوقف الجس فوراً واطلب تصويراً بالألتراساوند (أو الأشعة المقطعية – CT).

---

الأسئلة الشائعة 

س: ما هو "المريء" (Hernia) وكيف أفرق بينه وبين الورم؟

ج: الفتق (Hernia) هو بروز جزء من الأمعاء (أو الأنسجة الدهنية) من خلال نقطة ضعف في جدار البطن. عند الجس، يكون الفتق ليناً (قابل للرد – Reducible – إذا كان يمكن دفعه إلى الداخل). يصبح أكثر وضوحاً عند السعال أو الوقوف. الورم (Tumor) صلب (غير قابل للرد)، ولا يتغير حجمه مع السعال أو الوقوف. إذا كان الفتق مؤلماً وصلباً ولا يمكن رده، فقد يكون محتجزاً (Incarcerated) أو مختنقاً (Strangulated) – حالة طارئة (جراحة فورية).

س: لماذا يطلب الطبيب من المريض أن يثني ركبتيه أثناء فحص البطن؟

ج: ثني الركبتين (وضعية الاستلقاء مع ثني الركبتين – Supine with knees flexed) يرخي عضلات البطن (يزيل الدفاع العضلي الطوعي – Voluntary guarding). هذا يسمح للطبيب بجس الأعضاء العميقة (الكبد، الطحال، الأبهر) بشكل أفضل. إذا كان المريض يبقي ساقيه ممتدتين، فإن عضلات البطن تكون مشدودة (يصعب الفحص).

س: ما هو "الترمع" (Ballottement) وكيف يستخدم لفحص تضخم الكبد؟

ج: الترمع (Ballottement) هو تقنية تستخدم لجس العضو (أو الكتلة) الذي يتحرك بحرية في سائل (على سبيل المثال، الكبد العائم في الاستسقاء – Ascites). ضع يدك اليمنى (بأصابع ممدودة) على جدار البطن. ادفع بسرعة (ارتداد) بإصبعين (السبابة والوسطى) على الكبد. إذا كان الكبد عائماً في السائل، فسوف يرتد (يرتد) إلى الخلف ويضرب أصابعك. هذا يسمى "علامة الترمع" (Ballottement sign).

س: كيف أفرق بين الألم الصدري (النوبة القلبية) وألم البطن العلوي (التهاب المرارة)؟

ج: الألم الصدري (Angina / Myocardial infarction) عادة ما يكون في منتصف الصدر (خلف عظمة القص – Sternum)، وقد ينتشر إلى الفك أو الكتف الأيسر أو الذراع الأيسر. يتفاقم بالجهد (Exercise) ويخف بالراحة (أو النتروجليسرين – Nitroglycerin). ألم المرارة (Biliary colic) عادة ما يكون في الربع العلوي الأيمن (أو في أعلى البطن – Epigastrium)، وينتشر إلى الكتف الأيمن أو الظهر. يحدث عادة بعد تناول وجبة دسمة (بعد 1-3 ساعات). إذا كنت غير متأكد، اطلب تخطيط القلب (ECG) وإنزيمات القلب (Troponin).

س: ما هي علامات "البطن الحاد" (Acute abdomen) التي تستدعي الجراحة الفورية؟

ج: البطن الحاد (Acute abdomen) هو ألم بطني مفاجئ وشديد يتطلب جراحة فورية (أو على الأقل دخول المستشفى). العلامات:

• ألم شديد ومستمر (لا يخف مع المسكنات).

• تيبس عضلات البطن (Board-like rigidity) – علامة التهاب الصفاق (Peritonitis).

• حنان ارتدادي (Rebound tenderness – علامة بلومبرغ – Blumberg sign) إيجابي.

• غياب أصوات الأمعاء (Absent bowel sounds).

• علامات الصدمة (Shock): نبض سريع (>120)، هبوط ضغط الدم (<90/60)، شحوب، عرق بارد.

• القيء (خاصة القيء البرازي – Feculent vomiting – علامة انسداد الأمعاء السفلي).

• عدم خروج الغازات (Flatulence) أو البراز لأكثر من 12 ساعة (انسداد كامل).

• إذا ظهرت أي من هذه العلامات، يحتاج المريض إلى دخول المستشفى (وربما جراحة فورية).

---

المراجع العلمية والمصادر الموثوقة

1. Stanford Medicine – فحص البطن (Abdominal examination):
   👉 https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/abdominal.html

2. Merck Manual (النسخة المهنية) – فحص البطن (Abdominal examination):
   👉 https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/approach-to-the-patient-with-gastrointestinal-disease/abdominal-examination

3. Cleveland Clinic – آلام البطن (Abdominal pain): التشخيص والعلاج:
   👉 https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/abdominal-pain

4. PubMed (NIH) – علامات التهاب الزائدة الدودية (Appendicitis): مراجعة منهجية (2023):
   👉 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36788451/

---