فحص الكبد (الإيقاع والجس): كيف تكتشف تضخم الكبد والتليف في دقائق؟

 

فحص الكبد السريري – وهو جزء أساسي من فحص البطن، ويكشف عن حجم الكبد وقوامه (صلب أو لين)، وحساسيته (ألم عند اللمس). الكبد الطبيعي لا يمكن جسه (تحسسه) تحت حافة القفص الصدري (في الشخص الطبيعي، يقع الكبد في الربع العلوي الأيمن من البطن، وتكون حافته السفلية عند حافة القفص الصدري (عند التنفس الطبيعي)، ولا تبرز أكثر من 1-2 سم أسفل القفص الصدري في خط منتصف الترقوة. في حالة تضخم الكبد (Hepatomegaly)، ينزل الكبد إلى أسفل (يمكن جسه 3-10 سم تحت القفص الصدري). قوام الكبد: طبيعي (لين، ناعم، حافة حادة)، في تليف الكبد (Cirrhosis) (صلب، عقيدي (ملمس الحصى)، حافة حادة)، في السرطان (صلب جداً، عقيدي، حافة غير منتظمة)، في الالتهاب (لين، مؤلم عند الجس). جس الكبد: المريض مستلقٍ على ظهره، ركبتيه مثنيتين قليلاً (لإرخاء عضلات البطن). يضع الطبيب يده اليمنى (بأصابع ممدودة) على الربع العلوي الأيمن من البطن (تحت حافة القفص الصدري)، ويطلب من المريض أن يأخذ نفساً عميقاً. مع الشهيق، يندفع الكبد نحو الأسفل، ويلتقي بأصابع الطبيب. يقدر حجم الكبد (بالسنتيمترات تحت القفص الصدري في خط منتصف الترقوة). الإيقاع (Percussion) يحدد الحدود العلوية والسفلية للكبد (يجب أن تكون 10-12 سم في خط منتصف الترقوة). زيادة حجم الكبد (>12 سم) في: قصور القلب الاحتقاني (Consistent liver – كبد محتقن، لين، مؤلم)، تليف الكبد (من الكحول، التهاب الكبد B/C)، ورم (سرطان الكبد، ورم خبيث (نقيلي))، دهون الكبد (NAFLD – كبد مدهون، كبير، ناعم)، الداء النشواني (Amyloidosis). إنقاص حجم الكبد (<10 سم) في: تليف الكبد المتقدم (ضمور)، فشل الكبد الحاد.

---

أولاً: تشريح الكبد (للتمركز)

• الموقع: الربع العلوي الأيمن من البطن، تحت الحجاب الحاجز (بين الضلع الخامس والحافة السفلية للقفص الصدري).

• الحد العلوي: عند الضلع الخامس في خط منتصف الترقوة (يمكن قرعه – يصدر صوتاً باهتاً (Dullness)).

• الحد السفلي (طبيعي): عند حافة القفص الصدري (في خط منتصف الترقوة) – أي لا يمكن جس الكبد الطبيعي (قد يبرز 1-2 سم عند الشهيق العميق).

• أبعاد الكبد الطبيعي (في خط منتصف الترقوة): 10-12 سم (الارتفاع من الحد العلوي إلى الحد السفلي).

---

ثانياً: كيف تجس الكبد (طريقة ثلاثية الأصابع – ثلاثي الأصابع)

تحضير المريض:

• مستلقٍ على ظهره، ركبتيه مثنيتين (وسادة تحت الركبتين) لإرخاء عضلات البطن.

• تنفس عميق ومنتظم.

الطريقة (اليد اليمنى):

1. قف على الجانب الأيمن للمريض (أو على جانبه الأيمن إذا كنت تستخدم يدك اليمنى).

2. ضع يدك اليمنى (بأصابع ممدودة) على الربع العلوي الأيمن من البطن، موازية للقفص الصدري (أصابعك تشير إلى السرة، وحافة يدك تحت القفص الصدري مباشرة).

3. اطلب من المريض أن يأخذ نفساً عميقاً.

4. أثناء الشهيق، اضغط بأصابعك برفق إلى الداخل (نحو العمود الفقري) وإلى الأعلى (تحت القفص الصدري). الكبد يندفع نحو الأسفل ويلامس أطراف أصابعك.

5. إذا شعرت بجسم صلب (كبد)، قم بتحديد حافته السفلية (ناعمة، حادة).

6. إذا لم تشعر بالكبد، كرر الإجراء مع تحريك يدك 1-2 سم نحو الأسفل في كل شهيق، حتى تصل إلى مستوى السرة (إذا وصلت إلى السرة، ولم تجسه، فالكبد طبيعي (غير متضخم)).

ملاحظة (إذا كان المريض بديناً، أو به غازات في القولون): قد يصعب جس الكبد. استخدم يدك اليسرى لدعم الضلوع الخلفية (من الخلف) – تدفع الكبد إلى الأمام (تساعد على جسه).

---

ثالثاً: كيف تقرع الكبد (تحديد الحد العلوي والسفلي)

السبب: القرع يكمل الجس (خاصة عند صعوبة الجس – السمنة، انتفاخ البطن). أيضاً يقيس الحجم بدقة (إذا كان الكبد متضخماً ولكن ينزل إلى الحوض (مثل قصور القلب)، أو إذا كان الكبد منكمشاً (تليف متقدم)).

الطريقة:

1. اقرع (بإصبعك الأوسط) على طول خط منتصف الترقوة الأيمن (بدءاً من الصدر (باهت (قلب)) أو من منتصف الصدر (صدر رنان)).

2. الحد العلوي: ابدأ من أعلى الصدر (في الفراغ الوربي الثاني). القرع سيكون رناناً (فوق الرئة). انزل إلى الأسفل (بين الأضلاع). عندما يتغير الصوت من رنان إلى باهت (Dull)، تكون قد وصلت إلى الحد العلوي للكبد (عادة عند الضلع الخامس في خط منتصف الترقوة – 5-7 سم).

3. الحد السفلي: استمر في القرع للأسفل (على البطن) – يبقى الصوت باهتاً على الكبد، ثم يصبح طبلياً (Tympanic) عندما تصل إلى الأمعاء (الغازات). هذا هو الحد السفلي (عادة عند حافة القفص الصدري).

4. حجم الكبد: المسافة بين الحد العلوي والسفلي (طبيعي 10-12 سم).

---

رابعاً: تفسير النتائج (ماذا يعني تضخم الكبد أو صغر حجمه)

تضخم الكبد (Hepatomegaly – حجم >12 سم):

النوع 1: كبد لين، مؤلم، مع حافة ناعمة (أسباب: قصور قلب، التهاب كبدي حاد):

• قصور القلب الاحتقاني (CHF – الجانب الأيمن): الكبد محتقن بالدم (من الوريد الأجوف السفلي). غالباً ما يكون مؤلماً عند الجس، وقد تكون الأوردة الوداجية منتفخة (في الرقبة) وتورم الساقين (وذمة). قد تعاود الجس (بعد علاج قصور القلب، يقل حجم الكبد).

• التهاب كبدي حاد (فيروسي، دوائي، كحولي): الكبد مؤلم (كبير، لين). قد يرتفع ALT/AST (>10 مرات الطبيعي).

النوع 2: كبد صلب، غير مؤلم، مع حافة غير منتظمة (تليف، ورم):

• تليف الكبد (Cirrhosis): صلابة (لينة في البداية، ثم صلبة جداً (ملمس الخشب)، حافة حادة (غير حادة)). السطح قد يكون عقيدياً (ملمس الحصى) (إذا كانت التليف متقدماً – تكوين عُقيدات). غالباً ما يصاحبه علامات تليف الكبد (اليرقان، دوالي المريء، استسقاء (سائل في البطن)، توسع الأوردة على جدار البطن (رأس الميدوزا – Caput medusae)، احمرار الراحتين (Palmar erythema)، تثدي (Gynecomastia) عند الرجال، تشنج دوبويتران (Dupuytren's contracture)، انكماش الكاحل (الحرقفة).

• سرطان الكبد (HCC – سرطان الخلايا الكبدية): كتلة صلبة، عقيدية، قد تكون مفردة أو متعددة. قد يكون الكبد متضخماً في جانب واحد (فص أيمن أكبر من الأيسر). غالباً ما يصاحبه تليف كبدي، وارتفاع AFP (Alpha-fetoprotein).

• الانبثاثات (Metastases – سرطان القولون، الثدي، الرئة، البنكرياس): عقيدات متعددة، صلبة، (قد تكون مؤلمة إذا ضغطت على المحفظة (Glisson's capsule)).

النوع 3: كبد كبير جداً (من السرة إلى الحوض)، ناعم، بدون ألم (دهون الكبد، داء النشواني):

• مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD – الكبد الدهني): الكبد ناعم، كبير، حافة ناعمة، غير مؤلم (أو مؤلم خفيف). غالباً ما يصاحبه سمنة، سكري، ارتفاع الدهون الثلاثية (TG)، وارتفاع ALT خفيف (60-100 وحدة/لتر).

• داء النشواني (Amyloidosis): نادر. الكبد كبير جداً، صلب، حافة حادة، قد يكون هناك علامات الكلى (بروتين في البول) أو القلب (تضخم القلب).

صغر حجم الكبد (Hepatatrophy – حجم <8-9 سم):

• تليف الكبد المتقدم (مرحلة النهاية): الكبد متقلص (عقيدي، صغير جداً – قد لا يمكن جسه). غالباً ما يكون هناك استسقاء (سائل في البطن) ودوالي المريء.

---

خامساً: ما يعنيه قوام الكبد (عند الجس والقرع)

• طبيعي: ناعم، حافة حادة (غير حادة)، غير مؤلم.

• لين، مؤلم: التهاب كبدي حاد (فيروسي، كحولي، دوائي)، قصور قلب احتقاني.

• صلب، عقيدي، حافة غير منتظمة (خشنة): تليف الكبد، سرطان الكبد.

• صلب جداً (شبيه بالخشب)، غير منتظم (العقد): سرطان الكبد المتقدم.

• مرن، مطاطي: داء النشواني (نادر).

---

سادساً: أمثلة سريرية (تطبيق الفحص)

المثال 1: رجل يبلغ من العمر 55 سنة، يشرب الكحول يومياً (نصف زجاجة نبيذ)، يعاني من تعب، فقدان شهية، اصفرار العينين. الفحص السريري: الكبد مقروء 18 سم، يمكن جس 8 سم تحت القفص الصدري، قاسٍ (صلب)، عقيدي، غير مؤلم. هناك توسع في أوردة البطن (رأس الميدوزا).

• التشخيص المحتمل: تليف الكبد الكحولي (Alcohol-related cirrhosis).

• الخطوة التالية: فحص وظائف الكبد (ALT، AST، GGT، البيليروبين، الألبومين)، زمن البروثرومبين (PT)، تعداد الدم الكامل (فقر الدم، نقص الصفائح الدموية)، ألتراساوند البطن، ومنظار الجهاز الهضمي العلوي (للبحث عن دوالي المريء).

المثال 2: امرأة تبلغ من العمر 70 سنة، تعاني من ضيق تنفس (عند الاستلقاء – Orthopnea)، وتورم في الساقين (وذمة)، وعدم انتظام ضربات القلب (الرجفان الأذيني). الفحص: الكبد 14 سم، لين، مؤلم عند الجس، الحافة ناعمة. هناك انتفاخ في الأوردة الوداجية.

• التشخيص المحتمل: قصور القلب الاحتقاني (الجانب الأيمن) – كبد احتقاني.

• الخطوة التالية: فحص القلب (صدى القلب – ECHO)، علاج قصور القلب (مدرات البول، مثبطات ACE، حاصرات بيتا). بعد العلاج، يقل حجم الكبد.

المثال 3: شاب 30 سنة، يعاني من حمى، تعب، غثيان، بول داكن. التاريخ: سافر إلى المكسيك قبل 3 أسابيع. الفحص: الكبد 15 سم، لين، مؤلم عند الجس، حافة ناعمة.

• التشخيص المحتمل: التهاب كبدي فيروسي حاد (A، B، أو C – في المكسيك، التهاب الكبد A أكثر شيوعاً).

• الخطوة التالية: فحص ALT/AST (مرتفع جداً >500-1000)، البيليروبين، والأجسام المضادة لالتهاب الكبد A (IgM).

---

أسئلة شائعة (FAQ)

س: هل يمكن جس الكبد الطبيعي عند الشخص النحيف؟
ج: نادراً، عند الشهيق العميق، قد تلامس حافة الكبد (ناعمة، حادة) 1-2 سم تحت القفص الصدري في خط منتصف الترقوة. هذا طبيعي. إذا برز الكبد أكثر من 2 سم، أو كان صلباً، أو مؤلماً، أو حافته غير منتظمة، يجب التحقيق.

س: ماذا يعني الكبد المؤلم (Tender liver)؟
ج: يشير إلى تمدد المحفظة (Glisson's capsule) (غشاء يحيط بالكبد) بسبب الالتهاب (التهاب كبدي حاد، قصور قلب احتقاني (كبد محتقن)، خراج الكبد (نادر)، أو انسداد الوريد الكبدي (متلازمة بود-خياري – Budd-Chiari syndrome). التليف لا يسبب ألماً (في المراحل المبكرة)، ولكن سرطان الكبد قد يكون مؤلماً إذا ضغط على المحفظة.

س: هل يمكن أن يخبرني حجم الكبد عن شدة تليف الكبد؟
ج: ليس دائماً. في تليف الكبد المبكر (المرحلة 1-2)، قد يكون الكبد طبيعياً أو حتى متضخماً قليلاً (بسبب الالتهاب). في المراحل المتقدمة (المرحلة 3-4)، يتقلص الكبد (ضمور). ألتراساوند و FibroScan (قياس صلابة الكبد) أكثر دقة.

س: كيف أفرق بين الكبد وجدار البطن (عند الجس)؟
ج: الكبد يتحرك مع التنفس (ينزل مع الشهيق). عضلات البطن لا تتحرك مع التنفس (تشد عند الطلب "ارفع رأسك" – ستفعل). إذا كان لديك شك، اطلب من المريض أن يأخذ نفساً عميقاً. إذا كان الجسم يتحرك مع التنفس، فهو الكبد. إذا كان ثابتاً، فهو عضلة أو ورم في جدار البطن.

س: هل يمكن أن أفحص الكبد بنفسي في المنزل؟
ج: صعب جداً (تحتاج إلى تدريب). الأفضل أن يقوم بذلك الطبيب (قد تخلط بين الكبد الطبيعي وورم في جدار البطن). ومع ذلك، يمكنك جس الربع العلوي الأيمن بلطف أثناء الشهيق العميق – إذا شعرت بكتلة صلبة أو مؤلمة، استشر طبيبك.

---

المراجع العلمية

1. Stanford Medicine – فحص الكبد (الجس والقرع):
   👉 https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/liver.html

2. Merck Manual (النسخة المهنية) – فحص البطن (الكبد):
   👉 https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/approach-to-the-patient-with-gastrointestinal-disease/abdominal-examination

3. Cleveland Clinic – تضخم الكبد (Hepatomegaly): الأسباب والعلاج:
   👉 https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/24022-enlarged-liver