فحص الأعصاب الطرفية (الحركة والإحساس): كيف تفحص قوة العضلات وتكتشف الضعف المبكر؟

 

فحص القوة العضلية والإحساس في الأطراف – وهو جزء أساسي من الفحص العصبي العام، ويكشف عن إصابة العصبون الحركي العلوي (الدماغ والحبل الشوكي) أو العصبون الحركي السفلي (الأعصاب الطرفية، الضفائر العصبية، جذور الأعصاب). الفحص يستغرق 3-5 دقائق، ويمكن أن يحدد مستوى الآفة بدقة (مثلاً: إذا كان الضعف في كل الأطراف الأربعة، فكر في الحبل الشوكي الرقبي أو مرض العصبون الحركي المنتشر). لا تحتاج لأي أدوات سوى يديك، وقوة مقاومة المريض. المقياس العالمي لدرجة القوة العضلية هو مقياس المجلس الطبي للأبحاث (MRC) من 0 إلى 5. كما يفحص الإحساس باللمس الخفيف (قطعة قطن أو فرشاة)، والألم (طرف قلم أو دبوس)، والاهتزاز (شوكة رنانة)، والوضعية (موضع إصبع القدم أو اليد).

أولاً: مقياس MRC لقوة العضلات (0-5)

الدرجة 5 (طبيعي – Normal): يتحرك الطرف ضد مقاومة قوية (مثلما تدفع يد المصاب بكل قوتك، ولا يستطيع دحرجتها).

الدرجة 4 (ضعف خفيف – Mild weakness): يتحرك ضد مقاومة متوسطة (أقل من الطبيعي، لكنه قادر على تحريك الطرف ضد الجاذبية ومقاومة معتدلة).

الدرجة 3 (ضعف متوسط – Moderate weakness): يتحرك ضد الجاذبية فقط (يستطيع رفع ذراعه أو ساقه في الهواء، ولكن إذا ضغطت عليه ينهار).

الدرجة 2 (ضعف شديد – Severe weakness): يتحرك بعد إزالة الجاذبية (يستطيع تحريك الطرف على السرير، ولكن لا يستطيع رفعه في الهواء).

الدرجة 1 (انقباض خفيف – Flicker): ترى أو تلمس انقباضاً في العضلة، ولكن لا حركة للمفصل.

الدرجة 0 (شلل كامل – No contraction): لا حركة ولا انقباض.

ثانياً: مجموعات العضلات الأساسية (التي تفحصها)

الأطراف العلوية (ذراع):

• من الكتف (إبعاد – Abduction): العصب فوق الشوكة (C5). اطلب من المريض أن يرفع ذراعيه إلى الجانبين (وضعية الطائر).

• من المرفق (ثني – Biceps): العصب العضلي الجلدي (C5-C6). اطلب منه أن يثني مرفقه وأنت تقاوم.

• من المرفق (بسط – Triceps): العصب الكعبري (C6-C8). اطلب منه أن يبسط مرفقه (يمد يده) وأنت تقاوم.

• من الرسغ (بسط – Wrist extension): العصب الكعبري (C6-C7). اطلب منه أن يرفع يده إلى أعلى (كما لو كان يقول "قف").

• من الأصابع (قبضة – Grip): العصب المتوسط والزندي (C8-T1). اطلب منه أن يقبض على إصبعيك بقوة.

• من الأصابع (بسط – Finger abduction): العصب الزندي. اطلب منه أن يبسط أصابعه (كما لو كان يعزف على البيانو).

الأطراف السفلية (ساق):

• من الفخذ (ثني – Hip flexion): العصب الفخذي (L2-L3). اطلب منه أن يرفع فخذه (ركبته نحو صدره) وأنت تقاوم.

• من الركبة (بسط – Knee extension): العصب الفخذي (L3-L4). اطلب منه أن يمد ركبته وأنت تقاوم.

• من الركبة (ثني – Knee flexion): العصب الوركي (L5-S2). اطلب منه أن يثني ركبته (يقرب كعبه نحو أردافه) وأنت تقاوم.

• من الكاحل (ثني أخمصي – Ankle plantarflexion): العصب الظنبوبي (S1-S2). اطلب منه أن يدفع قدمه للأسفل (كما لو كان يضغط على دواسة البنزين) وأنت تقاوم.

• من الكاحل (ثني ظهري – Ankle dorsiflexion): العصب الشظوي العميق (L4-L5). اطلب منه أن يسحب قدمه للأعلى (كما لو كان يفرمل) وأنت تقاوم.

• من إصبع القدم الكبير (بسط – Great toe extension): العصب الشظوي العميق (L5). اطلب منه أن يرفع إبهام قدمه للأعلى وأنت تضغط عليه بالأسفل.

البصيرة التشخيصية: قاعدة 5-6-7-8 في اليد (لتمييز إصابة العصب المتوسط أو الزندي):

• العصب المتوسط: يتحكم في قبضة اليد (ثني الأصابع 2-3) وإبهام اليد (ثني وإبعاد).

• العصب الزندي: يتحكم في بسط الأصابع (إبعاد)، وقبضة الأصابع 4-5، وإبعاد الإبهام.

• **إذا كان المريض لا يستطيع عمل علامة "موافق" (OK sign – دائرة بإبهامه وسبابته) مع ضعف في ثني السبابة والإبهام، فكر في إصابة العصب المتوسط (متلازمة النفق الرسغي). إذا كان لا يستطيع بسط أصابعه (عندما تضعهما على طاولة، لا يستطيع رفع البنصر والخنصر)، فكر في إصابة العصب الزندي.

ثالثاً: فحص الإحساس (التوزيع الجلدي – Dermatomes)

الأدوات: قطعة قطن (لللمس الخفيف)، طرف قلم أو دبوس (للألم – ابدأ بقطعة قطن أولاً، ثم اسأله إذا كان يشعر بدبوس)، شوكة رنانة (للاهتزاز).

المناطق الجلدية الهامة (Dermatomes):

في اليد:

• C6 (الإبهام): المس الإبهام (سواء اللمس أو الألم) – فكر في إصابة جذر C6 أو العصب المتوسط.

• C7 (السبابة والوسطى): فكر في إصابة جذر C7 أو العصب المتوسط.

• C8 (البنصر والخنصر): فكر في إصابة جذر C8 أو العصب الزندي.

في الساق:

• L4 (الركبة الداخلية إلى الكاحل الداخلي): فكر في إصابة جذر L4 أو العصب الفخذي.

• L5 (أعلى القدم، إصبع القدم الكبير، وأسفل الساق الجانبية): الفحص الأهم – إذا فقد المريض الإحساس في هذا التوزيع، فكر في انزلاق غضروفي L5 (عرق النسا الشائع) أو اعتلال الأعصاب المحيطية.

• S1 (أسفل القدم، الكاحل الخارجي، إصبع القدم الصغير): فكر في انزلاق غضروفي S1 أو اعتلال عصب S1.

اختبار الإحساس بالاهتزاز (بشوكة رنانة 128 Hz):

• ضع قاعدة الشوكة الرنانة (وهي تهتز) على عظمة إصبع القدم الكبير (السلامية القريبة).

• اسأله: "هل تشعر بالاهتزاز؟ متى يتوقف؟"

• إذا كان لا يشعر بالاهتزاز، كرر على عظمة الكاحل، ثم عظمة الركبة، ثم عظمة الورك. إذا شعر بالاهتزاز فقط على العظام القريبة من الجذع، فهذا يشير إلى اعتلال أعصاب طرفي (مثل اعتلال الأعصاب السكري أو نقص فيتامين ب12).

رابعاً: ثلاثة أنمط للضعف (تخبرك أين الآفة)

النمط 1: ضعف في نصف الجسم (نصفي – Hemiplegia) – الذراع والساق والوجه من نفس الجهة:

• التشخيص: إصابة العصبون الحركي العلوي في الدماغ (الجانب المقابل) – جلطة دماغية (Stroke)، ورم دماغي، نزف دماغي.

• العلامات: منعكسات مفرطة (3+ / 4+)، كلونوس، علامة بابينسكي إيجابية (انثناء إصبع القدم الكبير للأعلى).

النمط 2: ضعف في الأطراف السفلية فقط (شلل سفلي – Paraplegia):

• التشخيص: إصابة النخاع الشوكي أسفل الرقبة (صدمة، ورم، انزلاق غضروفي مركزي).

• إذا كان هناك حبل إحساس (Sensory level) على الصدر (لا يشعر بلمس أسفل مستوى معين)، تأكد من وجود إصابة نخاعية.

النمط 3: ضعف في الأطراف الأربعة (شلل رباعي – Quadriplegia أو شلل عضلي قريب – Proximal weakness):

• إذا كان الضعف في العضلات القريبة من الجذع (الكتفين والفخذين) أكثر من البعيدة (الأصابع والقدمين): فكر في اعتلال عضلي (Myopathy) – أدوية الستاتينات، الكورتيزون، أمراض الغدة الدرقية، نقص فيتامين د، التهابات العضلات.

• إذا كان الضعف في الأطراف البعيدة (اليدين والقدمين) أكثر من القريبة (شكل "قفاز وجورب"): فكر في اعتلال الأعصاب المحيطية (اعتلال الأعصاب السكري، نقص فيتامين ب12، الكحولية، العلاج الكيميائي).

• إذا كان الضعف غير متماثل (ذراع واحدة وساق من نفس الجانب): فكر في إصابة الحبل الشوكي (متلازمة براون سيكوارد – نصف النخاع).

خامساً: متى تطلب تصويراً (رنين مغناطيسي للدماغ أو النخاع الشوكي)؟

• ضعف حاد (خلال ساعات إلى أيام) – خاصة إذا صاحبه صداع، تغير وعي، حمى (اشتباه جلطة، نزف، خراج، ورم).

• ضعف تقدمي (يزداد سوءاً على مدى أسابيع) دون سبب واضح.

• ضعف في الأطراف الأربعة مع حبل إحساس (مستوى إحساس) – اشتباه إصابة نخاعية.

• ضعف في نصف الجسم (Hemiplegia) مع بداية مفاجئة – جلطة حتى يثبت العكس.

• ضعف مع ألم شديد في الظهر أو الرقبة – اشتباه ورم أو خراج فوق الجافية.

البصيرة التشخيصية: إذا كنت تشك في إصابة العمود الفقري (كسور، انزلاق غضروفي حاد، ورم)، لا تحرك المريض قبل تثبيت الرقبة والجذع. أي حركة خاطئة قد تسبب شللاً دائماً.

---

📚 المراجع العلمية

1. Stanford Medicine – فحص القوة العضلية:
   👉 https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/muscle.html

2. Merck Manual (النسخة المهنية) – الفحص العصبي (القوة والإحساس):
   👉 https://www.msdmanuals.com/professional/neurologic-disorders/neurologic-examination/how-to-assess-muscle-strength

3. PubMed (NIH) – توزيعات الجلد (Dermatomes): الأهمية السريرية:
   👉 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33054520/