فحص التنفس (الجهاز التنفسي): كيف تفرق بين الربو والالتهاب الرئوي والانسداد الرئوي بسماعة طبية فقط؟

 

نعتبر فحص الجهاز التنفسي من أكثر المهارات إثارة للإعجاب السريري. سماعة الطبيب على صدر المريض يمكنها أن تفرق خلال دقائق بين: الربو (صعوبة في الزفير مع أصوات صفير)، الالتهاب الرئوي (فرقعة محلية تشبه فرقعة الشعر بجانب الأذن)، الانسداد الرئوي (صوت احتكاك جنبي يشبه صرير الجلد)، وفشل القلب (فرقعة واسعة في قاعدتي الرئتين). هذا الفحص ينقذ حياة مرضى ضيق التنفس في غرف الطوارئ.

أولاً: أربعة أسئلة تفتح الباب

قبل وضع السماعة، اسأل المريض أربعة أسئلة تغطي 90% من التشخيص:

1. "متى بدأ ضيق التنفس؟" – فجأة (خلال دقائق/ساعات) أم تدريجياً (أيام/أسابيع)؟ المفاجئ يوحي بالانسداد الرئوي أو استرواح الصدر أو الوذمة الرئوية الحادة.

2. "هل هو مرتبط بوضعية الجسد؟" – يتحسن بالجلوس والانحناء للأمام (الربو، قصور القلب) أم يزداد بالاستلقاء (الارتجاع المعدي، هبوط الحجاب الحاجز)؟

3. "هل يصاحبه ألم صدر؟" – إذا كان الألم حاداً ويزداد بالتنفس العميق (ألم جنبي)، فكر بالتهاب الجنبة أو الانسداد الرئوي.

4. "هل لديك حمى أو قشع (بلغم)؟" – الحمى + القشع الأصفر/الأخضر = التهاب رئوي جرثومي حتى يثبت العكس.

ثانياً: خطوات فحص الصدر الأساسية

الترتيب الصحيح: تفتيش ← جس ← قرع ← تسمع

1. التفتيش (Inspection):

• انظر لصدر المريض من الأمام والجانب والخلف.

• هل التنفس متناظر؟ (إذا كان أحد الجانبين لا يتحرك، فكر باسترواح الصدر أو انصباب جنبي كبير).

• هل يستخدم عضلات إضافية (عضلات الرقبة، بين الأضلاع)؟ هذا علامة على ضيق تنفس شديد.

• لاحظ شكل الأصابع (تحدث الأصابع الناديبة – Clubbing – في حالات السرطان الرئوي، التليف الرئوي، وعيوب القلب الخلقية).

2. الجس (Palpation):

• ضع راحتي يديك على جانبي الصدر الخلفي أثناء أخذ نفس عميق. هل يصل الاهتزاز الصوتي (Fremitus) بالتساوي؟ ضعفه قد يعني انصباباً أو استرواحاً، زيادته قد يعني التهاباً رئوياً.

3. القرع (Percussion):

• اقرع بأصبعك الوسطى على أصبعك الأخرى الموضوعة على صدره (قرع على اليمين واليسار، من القمة إلى القاعدة).

• الصوت الطبيعي: رنان (يشبه طبل فارغ).

• الصوت الباهت (مكتوم كالفخذ): يوحي بالتهاب رئوي (رئة ممتلئة) أو ورم.

• الصوت الطبلي جداً (كقرع بطون كرة القدم): استرواح صدر (هواء في الفراغ الجنبي).

ثالثاً: أصوات التنفس الطبيعية والمرضية (بالتفصيل)

أصوات التنفس الطبيعية:

• تنفس حويصلي (Vesicular): صوت ناعم، يشبه الريح الخفيفة، يُسمع فوق معظم الرئتين. الشهيق أطول وأعلى من الزفير.

• تنفس قصبي (Bronchial): صوت قاسٍ، يشبه الهواء في أنبوب أجوف، يُسمع طبيعياً فوق القصبة الهوائية. إذا سمع فوق الرئة، فهذا غير طبيعي (يوحي بوجود رئة صلبة أو انخماص).

الأصوات المرضية الإضافية (Adventitious Sounds):

الصفير (Wheeze):

• صفارة موسيقية عالية أو منخفضة، تُسمع عادة أثناء الزفير (وأحياناً الشهيق).

• الآلية: ضيق في المجاري التنفسية الصغيرة.

• الأمراض: الربو (أشهر سبب، الصفير غالباً متعدد ومتناثر)، مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، التهاب القصيبات عند الأطفال.

• البصيرة التشخيصية: إذا كان المريض يعاني من صفير شديد ولكن صدره صامت تماماً (لا تسمع أي صوت تنفس)، فهذه علامة خطر تعني أن تدفق الهواء شديد الانسداد لدرجة لا تسمح بإصدار صوت – يحتاج موسعات قصبات وريديّة وكورتيزون فوراً.

الفرقعة (Crackles – أو rales):

• صوت متقطع يشبه فرقعة الشعر بجانب الأذن أو فرقعة الأصابع. يُسمع غالباً أثناء الشهيق.

• الآلية: الحويصلات الهوائية المغلقة تنفتح فجأة بدخول الهواء.

• الفرقعة المبكرة (Early inspiratory crackles): عند قاعدة الرئتين، مرتبطة بأمراض المزمنة (التليف الرئوي، توسع القصبات).

• الفرقعة المتأخرة (Late inspiratory crackles): خشنة، محلية، لا تختفي بالسعال – علامة الالتهاب الرئوي الجرثومي (بسبب الإفرازات داخل الحويصلات).

• الفرقعة القاعدية الخشنة التي تتحسن بالجلوس: وذمة رئوية من فشل القلب.

صوت الاحتكاك الجنبي (Pleural Friction Rub):

• صوت متقطع خشن، يشبه صرير الجلد أو الجلد المدبوغ يُسمع في الشهيق والزفير معاً.

• الآلية: التهاب الجنبة (غشاء الرئة) يجعلهما يفركان ببعضهما.

• الأمراض: ذات الجنب الفيروسي، الانسداد الرئوي، أمراض المناعة الذاتية (الذئبة، التهاب المفاصل الروماتويدي).

الأخير (Stridor):

• صوت حاد، مرتفع، يشبه الصفير لكنه يُسمع في الشهيق، وينتقل إلى الرقبة.

• الآلية: انسداد في المجرى التنفسي العلوي (الحنجرة، القصبة الهوائية فوق القص).

• أسباب خطيرة: الخناق (Croup) عند الأطفال، وذمة الحنجرة (تحسس)، جسم غريب عالق، ورم حنجري.

• هذا صوت طارئ خطير (يحتاج تدخلاً فورياً لتأمين المجرى الهوائي).

رابعاً: نماذج سريرية (أمثلة تطبيقية)

النموذج 1: نوبة الربو الحادة

• التاريخ: أعراض متكررة، محفز (غبار، برد، تمارين)، تحسن بالبخاخات الموسعة للقصبات.

• الفحص: زفير طويل، صفير متناثر في كلا الرئتين، ربما استخدام عضلات تنفس إضافية.

• التصرف: موسع قصبات سريع المفعول (بخاخ أزرق)، كورتيزون فموي، أكسجين إذا كانت الأكسجة منخفضة.

النموذج 2: الالتهاب الرئوي الجرثومي

• التاريخ: بداية تدريجية (أيام)، حمى، قشع أصفر/أخضر، ربما ألم جنبي.

• الفحص: ارتفاع حرارة، قرع باهت موضعي، فرقعة متأخرة خشنة محلية.

• التصرف: مضاد حيوي حسب إرشادات مقاومة البكتيريا المحلية، إرواء وريدي، أكسجين.

النموذج 3: الانسداد الرئوي (Pulmonary Embolism – جلطة الساق انتقلت للرئة)

• التاريخ: بداية مفاجئة لضيق التنفس وألم جنبي حاد. عوامل خطر (سفر طويل، جراحة حديثة، سرطان، حبوب منع الحمل، سمنة).

• الفحص: تنفس سريع، تسارع نبض، نقص أكسجة، قد يسمع احتكاك جنبي أو لا شيء.

• التصرف: عاجل (مستشفى) – تصوير بالأشعة المقطعية للصدر مع صبغة وريدية (CTPA)، مميعات الدم.

خامساً: متى تطلب الإسعاف فوراً دون تأخير؟

• صفير شديد مع صدر صامت (لا تسمع أي أصوات تنفس).

• زرقة (لون مزرق للشفاه أو الأصابع).

• عدم القدرة على نطق جملة كاملة بدون توقف لأخذ نفس.

• تغير مستوى الوعي (ارتباك، نعاس – علامة فشل تنفسي).

• سعال دموي (نفث الدم) بكمية كبيرة.

البصيرة التشخيصية: إذا كان المريض يعاني من انتفاخ في ساق واحدة + ضيق تنفس مفاجئ، لا تضيع الوقت – هذا انسداد رئوي حتى تثبت الصورة خلاف ذلك.

---

📚 المراجع العلمية (بروابط نشطة)

1. Stanford Medicine – فحص الجهاز التنفسي (فيديو ونص):
   👉 https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/pulmonary.html

2. Merck Manual (النسخة المهنية) – فحص الصدر:
   👉 https://www.msdmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/approach-to-the-patient-with-pulmonary-disease/chest-examination

3. PMC (NCBI) – أصوات التنفس المرضية:
   👉 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10528325/