تحليل السائل الدماغي الشوكي (Cerebrospinal fluid – CSF) – وهو عينة تؤخذ عن طريق البزل القطني (Lumbar puncture – LP) من أسفل العمود الفقري (بين الفقرات القطنية L3-L4 أو L4-L5). يستخدم لتشخيص التهاب السحايا (Meningitis) – بكتيري (خطير) أو فيروسي – والنزف تحت العنكبوتية (Subarachnoid hemorrhage)، والتصلب المتعدد (MS)، ومتلازمة غيلان باريه (Guillain-Barré)، والأورام الخبيثة (سرطان السحايا). تحليل السائل يشمل: الفحص العياني (اللون: شفاف – طبيعي، عكر – التهاب بكتيري، دموي – نزف)، العد الخلوي (WBC/RBC)، البروتين، الجلوكوز (نسبة الجلوكوز في السائل إلى الجلوكوز في الدم)، الزراعة الجرثومية (لتحديد البكتيريا المسببة وحساسيتها للمضادات الحيوية)، تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للفيروسات والبكتيريا. علامات التهاب السحايا البكتيري الحاد: السائل عكر، WBC >1000 (مع غلبة متعادلات (Neutrophils) >80%)، البروتين مرتفع جداً (>100-500 مجم/دل)، الجلوكوز منخفض جداً (نسبة الجلوكوز CSF/دم <0.4، أو <40 مجم/دل). يعالج بالمضادات الحيوية الوريدية فوراً (لا تنتظر نتيجة الزراعة).
أولاً: كيف يؤخذ السائل الدماغي الشوكي (البزل القطني)
التحضير:
المريض جالس منحنياً إلى الأمام (أو مستلقٍ على جانبه مع ثني الركبتين إلى الصدر – "وضعية الجنين") – لفتح المسافات بين الفقرات القطنية.
تعقيم الجلد بالبيتادين (3 مرات). تخدير موضعي بـ 5-10 مل ليدوكائين (1%).
إدخال إبرة رفيعة (22-25 قياس) بين الفقرات L3-L4 أو L4-L5 (تحت مستوى النخاع الشوكي – الذي ينتهي عند L2 في البالغين)، لتجنب إصابة النخاع.
سحب العينة:
قياس ضغط الفتح (Opening pressure): يوصل الإبرة بمقياس ضغط (مانومتر)، ويسجل ضغط السائل (طبيعي 10-20 سم ماء (cmH2O)). مرتفع (>25) في التهاب السحايا البكتيري، والنزف تحت العنكبوتية، وارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
سحب 10-20 مل من السائل في 3-4 أنابيب معقمة (الأنبوب الأول يرسل للكيمياء والخلوية، الثاني والثالث للزراعة، الرابع للاحتياط).
بعد البزل:
يستلقي المريض على ظهره لمدة 1-2 ساعة (لتجنب الصداع الناتج عن تسرب السائل – Post-LP headache).
قد يحدث صداع خفيف (يختفي خلال 24-48 ساعة). إذا كان شديداً، قد يحتاج إلى "رقعة دم" (Blood patch – حقن 10-20 مل من دم المريض نفسه في موقع البزل لسد التسرب).
ثانياً: تحليل السائل الدماغي الشوكي (النتائج الطبيعية والمرضية)
الفحص العياني (اللون والوضوح):
طبيعي: شفاف، عديم اللون (مثل الماء).
التهاب السحايا البكتيري (الحاد): عكر (Turbid) أو قيحي (صديدي) – بسبب كثرة الخلايا البيضاء (WBC >1000).
التهاب السحايا الفيروسي (أو السل، الفطريات): غالباً شفاف أو عكر قليلاً (WBC 50-500).
النزف تحت العنكبوتية (Subarachnoid hemorrhage): دموي (أحمر فاتح إذا كان طازجاً، أو أصفر (Xanthochromic) إذا كان قديماً – بسبب تحلل الهيموجلوبين).
الورم الخبيث (سرطان السحايا): قد يكون شفاف أو عكر قليلاً (خلايا ورمية).
العد الخلوي (WBC و RBC):
طبيعي: 0-5 خلايا بيضاء/ميكروليتر (كلها ليمفوسيتات (Lymphocytes)). 0 خلايا حمراء (إذا كان البزل غير رضحي – لا إصابة وعاء دموي).
التهاب السحايا البكتيري: WBC >1000 (غالباً 5000-20,000)، مع غلبة المتعادلات (Neutrophils) >80%.
التهاب السحايا الفيروسي (أو السل، الفطريات): WBC 50-500، مع غلبة الليمفوسيتات (Lymphocytes) >80% (بعد 24-48 ساعة من بدء الأعراض، في البداية قد تكون متعادلات).
النزف تحت العنكبوتية (نزيف حاد): RBC >100,000 (السائل أحمر)، مع عدد WBC طبيعي أو مرتفع قليلاً (نسبة WBC:RBC 1:500-1:1000 – نفس نسبة الدم المحيطي).
البروتين (Protein):
طبيعي: 15-45 مجم/دل (0.15-0.45 جم/لتر).
الارتفاع: في التهاب السحايا (أي نوع)، النزف تحت العنكبوتية، الورم، التصلب المتعدد.
التهاب السحايا البكتيري: 100-500 مجم/دل (قد يصل إلى 1000).
التهاب السحايا الفيروسي: 50-100 مجم/دل (ارتفاع معتدل).
النزف تحت العنكبوتية: >100 (بسبب دخول بروتينات الدم إلى السائل).
الجلوكوز (Glucose):
طبيعي: 50-80 مجم/دل (أو 60-70% من جلوكوز الدم (الذي يؤخذ في نفس الوقت)).
نسبة الجلوكوز CSF/دم: طبيعي >0.6 (60%).
انخفاض شديد (<40 مجم/دل، أو نسبة <0.4): التهاب السحايا البكتيري (لأن البكتيريا تستهلك الجلوكوز). السل والفطريات تسبب أيضاً انخفاضاً (معتدلاً).
طبيعي (أو ارتفاع طفيف) في التهاب السحايا الفيروسي (لأن الفيروسات لا تستهلك الجلوكوز).
الزراعة الجرثومية (Culture):
يؤخذ من الأنبوب الثاني أو الثالث (لتجنب تلوث الجلد من الإبرة).
تستغرق 24-72 ساعة (لنمو البكتيريا).
إيجابية في 80-90% من حالات التهاب السحايا البكتيري (إذا كان المريض لم يأخذ مضادات حيوية قبل أخذ العينة). إذا أخذ المضادات الحيوية قبل البزل، قد تكون سلبية كاذبة.
تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR – Polymerase chain reaction):
سريع (2-4 ساعات)، يكتشف الحمض النووي للبكتيريا (المكورات الرئوية، المكورات السحائية، الليستيريا، السل) والفيروسات (الفيروس المعوي (Enterovirus)، فيروس الهربس (HSV)، فيروس الحماق النطاقي (VZV)). حساسية عالية (>95%).
خلايا ورمية (Cytology):
تطلب إذا اشتبه بسرطان السحايا (سرطان الرئة، الثدي، الجلد (الميلانوما)، اللمفوما). يحلل السائل تحت المجهر للبحث عن خلايا خبيثة.
ثالثاً: الفرق بين التهاب السحايا البكتيري والفيروسي (جدول بديل – نقاط)
التهاب السحايا البكتيري (الطوارئ الحقيقية):
البداية: مفاجئة (ساعات).
الأعراض: صداع شديد، حمى عالية (>39.5)، تصلب الرقبة (لا يستطيع لمس صدره بذقنه)، رهاب الضوء (حساسية للضوء)، غثيان، قيء، ارتباك، غيبوبة. طفح جلدي (في المكورات السحائية – لا يختفي عند الضغط).
السائل: عكر، WBC >1000 (Neutrophils >80%)، بروتين مرتفع (150-500 مجم/دل)، جلوكوز منخفض (<40 مجم/دل، نسبة <0.4).
العلاج: مضادات حيوية وريدية فوراً (سيفترياكسون + فانكومايسين ± أمبيسيلين (إذا كان عمر >50 سنة أو كبت مناعة – لليستيريا)). الكورتيزون (ديكساميثازون) قبل المضادات الحيوية (إذا كان الاشتباه مرتفعاً) – لتقليل الالتهاب.
معدل الوفيات (إذا عولج مبكراً): 10-20% (إذا تأخر العلاج، 50-80%).
الأسباب: المكورات الرئوية (المكورات الرئوية – الأكثر شيوعاً في البالغين)، المكورات السحائية (العقدية السحائية – الأكثر شيوعاً في المراهقين والشباب)، الليستيريا (Listeria – كبار السن، الحوامل، كبت المناعة).
التهاب السحايا الفيروسي:
البداية: تدريجية (1-3 أيام).
الأعراض: حمى (معتدلة)، صداع، تصلب رقبة خفيف، غثيان، قيء. قد تكون هناك أعراض فيروسية (سيلان أنف، سعال، إسهال، طفح جلدي (فيروسي)). عادة ليس شديداً مثل البكتيري.
السائل: شفاف أو عكر قليلاً، WBC 50-500 (Lymphocytes >80%)، بروتين مرتفع (50-100 مجم/دل)، جلوكوز طبيعي (نسبة >0.6).
العلاج: داعم فقط (سوائل، خافض حرارة، مضادات قيء). يتحسن تلقائياً خلال 7-14 يوماً.
معدل الوفيات: <1% (نادر).
الأسباب: الفيروس المعوي (Enterovirus – 80%)، فيروس الهربس البسيط (HSV) النوع 2 (HSV-2)، فيروس الحماق النطاقي (VZV)، النكاف (Mumps)، فيروس نقص المناعة البشرية (HIV).
رابعاً: متى يكون البزل القطني خطيراً (موانع)
اشتباه ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (ICP) – ورم دماغي، خراج، نزف) – قد يسبب انفتاق الدماغ (Herniation – يؤدي إلى الموت الفوري). إذا كان المريض يعاني من عجز عصبي بؤري (ضعف في جهة، فقدان مجال بصري)، انتفاخ العصب البصري (Papilledema) في فحص قاع العين، أو غيبوبة، يجب عمل الأشعة المقطعية (CT) للدماغ قبل البزل. إذا أظهرت الورم أو النزف، لا تجري البزل.
التهاب النسيج الخلوي (Cellulitis) في موقع البزل – قد يسبب التهاب السحايا الجرثومي.
قلة الصفائح الدموية (<30,000) – خطر نزيف داخل النخاع الشوكي (ورم دموي فوق الجافية – Epidural hematoma).
أخذ مضادات التخثر (الوارفارين، DOACs، الهيبارين) – خطر نزيف. يجب إيقافها قبل البزل (48-72 ساعة).
أسئلة شائعة (FAQ)
س: هل يمكن أن يكون السائل الدماغي الشوكي طبيعياً في حالة التهاب السحايا البكتيري (إذا أخذ البزل مبكراً جداً)؟
ج: نادراً، في أول 1-2 ساعات من بدء الأعراض، قد يكون السائل طبيعياً (WBC قليل، بروتين طبيعي). إذا كان الاشتباه قوياً (حمى + تصلب رقبة + طفح جلدي)، ابدأ المضادات الحيوية فوراً (لا تنتظر نتيجة البزل). أعد البزل بعد 24-48 ساعة إذا لم تتحسن الأعراض.
س: ما هو الصداع الناتج عن البزل القطني (Post-LP headache)؟
ج: يحدث بسبب تسرب السائل الدماغي الشوكي من موقع البزل بعد إزالة الإبرة، مما يقلل الضغط داخل الجمجمة. يظهر الصداع بعد 12-24 ساعة من البزل، ويزداد سوءاً عند الجلوس أو الوقوف، ويخف عند الاستلقاء. عادة يختفي خلال 1-5 أيام (بشرب كميات كبيرة من السوائل، والكافيين (قهوة)، والاستلقاء). إذا استمر >7 أيام وكان شديداً، قد يحتاج إلى "رقعة دم" (حقن دم المريض نفسه في الفضاء فوق الجافية لسد التسرب).
س: هل يحتاج كل مريض بالتهاب السحايا إلى بزل قطني؟
ج: نعم، البزل القطني ضروري لتأكيد التشخيص (تمييز بكتيري عن فيروسي) ولتوجيه المضادات الحيوية (زراعة وحساسية). الاستثناء: إذا كان المريض يعاني من علامات ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (غيبوبة، عجز بؤري)، فالأشعة المقطعية (CT) أولاً. إذا أظهرت الورم أو النزف، لا تجري البزل (علاج تجريبي بالمضادات الحيوية مع مراقبة).
س: هل يمكن أن يكون السائل الدماغي الشوكي دموياً بسبب البزل الرضحي (وليس نزيفاً حقيقياً)؟
ج: نعم، إذا ثقبت الإبرة وعاءً دموياً صغيراً أثناء الإدخال (نزيف في موقع البزل، ولكن لا علاقة له بنزيف داخل الجمجمة). الفرق: في النزيف الرضحي، يكون الدم مختلطاً في الأنبوب الأول فقط (ثم يتضاءل في الأنبوب الثاني والثالث)، والسائل يتجلط (لأنه يحتوي على الفيبرينوجين). في النزف تحت العنكبوتية الحقيقي، يكون الدم متجانساً في كل الأنابيب، والسائل لا يتجلط (لأن السائل الدماغي الشوكي لا يحتوي على عوامل التجلط). أيضاً، بعد الطرد المركزي، السائل الطافي يكون أصفر (Xanthochromic) في النزف الحقيقي (بعد 2-4 ساعات)، بينما في النزف الرضحي يكون شفافاً.
المراجع العلمية
Merck Manual (النسخة الاستهلاكية) – تحليل السائل الدماغي الشوكي (CSF):
👉 https://www.merckmanuals.com/home/brain-spinal-cord-and-nerve-disorders/diagnosis-of-brain-spinal-cord-and-nerve-disorders/cerebrospinal-fluid-analysisPubMed (NIH) – إرشادات جمعية الأمراض المعدية الأمريكية (IDSA) 2024 لالتهاب السحايا البكتيري:
👉 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38262780/PubMed (NIH) – الفرق بين التهاب السحايا البكتيري والفيروسي في تحليل CSF: مراجعة منهجية:
👉 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33879056/Cleveland Clinic – البزل القطني: ما يجب أن تعرفه:
👉 https://my.clevelandclinic.org/health/diagnostics/spinal-tap
