تخطيط القلب (ECG/EKG – Electrocardiogram) – وهو تسجيل للنشاط الكهربائي للقلب، يستخدم لتشخيص اضطرابات النظم (الرجفان الأذيني، تسرع القلب البطيني، الرجفان البطيني)، النوبة القلبية (احتشاء عضلة القلب – STEMI)، تضخم البطينين، والاضطرابات الكهارلية (ارتفاع البوتاسيوم، انخفاض البوتاسيوم، الكالسيوم). يتكون تخطيط القلب من 12 سلكياً (Lead)، تنظر إلى القلب من 12 زاوية مختلفة. المكونات الأساسية: الموجة P (إزالة الاستقطاب الأذيني – انقباض الأذينين)، مجمع QRS (إزالة استقطاب البطينين – انقباض البطينين)، الموجة T (عودة استقطاب البطينين – استرخاء البطينين). الفترات: الفترة PR (بداية الموجة P إلى بداية QRS – طبيعي 120-200 مللي ثانية)، مدة QRS (<100 مللي ثانية)، الفترة QT (بداية QRS إلى نهاية T – طبيعي <440 مللي ثانية للرجال، <460 مللي ثانية للنساء). ارتفاع ST (ST elevation) في عدة أسلاك متجاورة (≥1 مم في السلك الطرفي، ≥2 مم في السلك المسبق) – يشير إلى احتشاء عضلة القلب (STEMI – طارئ). الرجفان الأذيني: لا توجد موجات P، مجمعات QRS غير منتظمة (RR غير منتظم). الرفرفة الأذينية: موجات تشبه سن المنشار (Flutter waves) بمعدل 250-350 نبضة في الدقيقة. تسرع القلب البطيني (VT): مجمعات QRS واسعة (>120 مللي ثانية) وسريعة (>100 نبضة في الدقيقة) – حالة طارئة.
أولاً: أساسيات تخطيط القلب (تذكرها)
الأسلاك (الرؤوس):
الأسلاك الطرفية (الأطراف):
السلك I: الذراع الأيمن إلى الذراع الأيسر (الجدار الجانبي للقلب).
السلك II: الذراع الأيمن إلى الساق اليسرى (الجدار السفلي – الأفضل لرؤية الموجة P).
السلك III: الذراع الأيسر إلى الساق اليسرى (الجدار السفلي).
aVR: الذراع الأيمن (إيجابي) – (ينظر إلى التجويف الأيمن – عادة موجات سلبية).
aVL: الذراع الأيسر (الجدار الجانبي العلوي).
aVF: الساق اليسرى (الجدار السفلي).
الأسلاك المسبقة (الصدرية – من V1 إلى V6):
V1: الفضاء الوربي الرابع (يمين القص) – (الجدار الأمامي الحاجزي – Septal).
V2: الفضاء الوربي الرابع (يسار القص) – (الجدار الأمامي الحاجزي).
V3: منتصف المسافة بين V2 و V4 – (الجدار الأمامي).
V4: الفضاء الوربي الخامس (خط منتصف الترقوة الأيسر) – (الجدار الأمامي القمي – Apical).
V5: الفضاء الوربي الخامس (الخط الإبطي الأمامي الأيسر – Anterior axillary line) – (الجدار الجانبي السفلي – Lateral).
V6: الفضاء الوربي الخامس (الخط الإبطي المتوسط الأيسر – Midaxillary line) – (الجدار الجانبي السفلي).
المناطق التشريحية للقلب (حسب الأسلاك):
| منطقة القلب | الأسلاك |
|---|---|
| الجدار الحاجزي الأمامي (Septal) | V1, V2 |
| الجدار الأمامي (Anterior) | V3, V4 |
| الجدار الجانبي (Lateral) | V5, V6، I، aVL |
| الجدار السفلي (Inferior) | II، III، aVF |
| الجدار الأيمن (Right ventricle – خاص) | V3R, V4R (أسلاك خاصة) |
إذا حدث احتشاء عضلة القلب (ارتفاع ST) في أسلاك متجاورة (≥2 أسلاك)، يمكنك تحديد موقع الانسداد.
V1-V4 (أمامي): الشريان الأمامي النازل الأيسر (LAD – Left anterior descending) – أخطر الانسدادات.
II، III، aVF (سفلي): الشريان التاجي الأيمن (RCA – Right coronary artery) أو الشريان المنعطف الأيسر (LCx).
V5-V6، I، aVL (جانبي): الشريان المنعطف الأيسر (LCx) أو الفرع الهامشي للشريان التاجي الأيمن.
ثانياً: المكونات الأساسية (الموجات والفترات)
الموجة P (P wave):
المدة: <120 مللي ثانية (3 مربعات صغيرة – سرعة الورق 25 مم/ثانية، كل مربع صغير 0.04 ثانية).
الارتفاع: <2.5 مم.
الشكل: محدب (في الأسلاك I، II، aVF، V4-V6).
تفسير التشوه:
الموجة P واسعة (>120 مللي ثانية): تضخم الأذين الأيسر (مرض الصمام التاجي، قصور القلب).
الموجة P طويلة (>2.5 مم): تضخم الأذين الأيمن (مرض الانسداد الرئوي المزمن – COPD، عيوب خلقية).
غياب الموجة P (مع مجمعات QRS غير منتظمة): الرجفان الأذيني.
غياب الموجة P (مع مجمعات QRS منتظمة وضيقة): هروب الوصلة (Junctional escape) أو توقف الجيوب الأنفية (Sinus arrest).
موجات P سلبية (معكوسة) في الأسلاك II، III، aVF: إيقاع أذيني خارج الرحم (Atrial rhythm) أو إيقاع وصلي (Junctional rhythm).
المركب QRS (QRS complex):
المدة (العرض): <100 مللي ثانية (2.5 مربع صغير). إذا >100 مللي ثانية، يسمى مجمع QRS عريض – قد يكون تسرع قلب بطيني (VT) أو حصار حزيمي (Bundle branch block).
سعة (الارتفاع): متغير.
تفسير التشوه:
Q المرضي (Q wave عميق >0.04 ثانية، أو عمق >25% من سعة R): احتشاء عضلة القلب سابق (ندبة) (أو احتشاء حاد إذا كانت Q جديدة مع ارتفاع ST).
QRS عريض (>120 مللي ثانية) مع شكل rSR' في V1 (شكل "أرنب الأذن"): حصار الحزيمة اليمنى (RBBB).
QRS عريض (>120 مللي ثانية) مع شكل R واسع في V1 و QS في V6 (حصار الحزيمة اليسرى (LBBB).
ارتفاع الجهد (SV1 + RV5 >35 مم): تضخم البطين الأيسر (ارتفاع ضغط الدم، تضيق الأبهر).
الجزء ST (ST segment):
خط الأساس (Isoline): بين نهاية QRS وبداية الموجة T.
ارتفاع ST (ST elevation – ≥1 مم في الأسلاك الطرفية، ≥2 مم في الأسلاك المسبقة (V2-V3)):
احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST (STEMI – طارئ): يحتاج إلى قسطرة قلبية عاجلة (Angioplasty) خلال 90 دقيقة. ارتفاعات ST محدبة للأعلى (تتطابق مع الموجة T). قد تكون مصحوبة بانخفاض ST متبادل (Reciprocal ST depression) في الأسلاك المقابلة.
ارتفاع ST طبيعي (Early repolarization): شائع عند الشباب (خاصة الرياضيين) – ارتفاع ST مع شق في الجزء النازل (Notch) أو مقعر للأعلى (Concave up). لا يشير إلى احتشاء.
ارتفاع ST في التهاب التامور (Pericarditis): ارتفاع ST منتشر (في كل الأسلاك تقريباً) مع شكله مقعراً.
انخفاض ST (ST depression – ≥0.5 مم):
نقص تروية تحت الشغاف (Subendocardial ischemia): في الذبحة الصدرية غير المستقرة، أو احتشاء عضلة القلب غير المرتفع (NSTEMI). قد يكون منتشراً أو في أسلاك محددة.
تضخم البطين الأيسر (مع عبء الضغط) – انخفاض ST مع انقلاب الموجة T (إجهاد – Strain).
تأثير الدواء (الديجوكسين): انخفاض ST على شكل مقعّر (شكل "حدوة الحصان").
الموجة T (T wave):
الاتجاه الطبيعي: نفس اتجاه مركب QRS (إيجابي في الأسلاك I، II، V3-V6).
انقلاب الموجة T (T wave inversion – T سلبي >1 مم):
نقص التروية (Ischemia – الذبحة الصدرية، NSTEMI).
احتشاء عضلة القلب المتأخر (أيام إلى أسابيع بعد STEMI).
تضخم البطين الأيسر (إجهاد).
الانسداد الرئوي (PE) – T سلبي في V1-V4 (علامة McGinn-White).
طبيعي عند الشباب (خاصة V1-V2).
الموجة T الذروة (Tall T – T كبيرة، مدببة):
ارتفاع البوتاسيوم (Hyperkalemia – T مدببة، ضيقة القاعدة، تظهر في V2-V4).
احتشاء عضلة القلب الحاد (STEMI المبكر – مرحلة التشبع).
الفترة QT (QT interval):
القياس: من بداية QRS إلى نهاية الموجة T.
طبيعي: <440 مللي ثانية (للرجال)، <460 مللي ثانية (للنساء). يعتمد على معدل ضربات القلب (يتم تصحيحه – QTc).
QT طويل (>460 مللي ثانية): يزيد خطر تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال (Torsade de pointes) – قد يسبب إغماء أو توقف قلب. أسبابه: الأدوية (مضادات الذهان، مضادات الاكتئاب، المضادات الحيوية (المضادات الحيوية الماكروليدية – إريثروميسين، كلاريثروميسين)، مضادات الفطريات (إيتراكونازول)، حاصرات قنوات البوتاسيوم (إيبوتيليد، دوفيتيليد)، نقص المغنيسيوم، نقص الكالسيوم.
QT قصير (<330 مللي ثانية): نادر، متلازمة QT القصير (عائلة).
ثالثاً: كيفية حساب معدل ضربات القلب (من تخطيط القلب)
الطريقة السريعة (إذا كان الإيقاع منتظماً):
معدل ضربات القلب = 300 ÷ عدد المربعات الكبيرة (R-R interval في مربعات كبيرة).
مثال: إذا كانت المسافة بين مركبين QRS هي 4 مربعات كبيرة، فإن HR = 300/4 = 75 نبضة في الدقيقة.
إذا كان الإيقاع غير منتظم (رجفان أذيني): احسب عدد مجمعات QRS في 30 مربعاً كبيراً (6 ثوانٍ)، ثم اضرب في 10 (معدل ضربات القلب لمدة 60 ثانية).
المربعات (ورق تخطيط القلب القياسي بسرعة 25 مم/ثانية):
مربع صغير = 0.04 ثانية.
مربع كبير (5 مربعات صغيرة) = 0.2 ثانية.
رابعاً: اضطراب النظم الشائعة (كيف تعرفها بسرعة)
الإيقاع الجيبي الطبيعي (Normal sinus rhythm):
كل موجة P تتبعها مجمع QRS (نسبة 1:1).
الموجة P إيجابية في الأسلاك I، II، aVF.
مجمعات QRS ضيقة (<100 مللي ثانية).
معدل ضربات القلب 60-100 نبضة في الدقيقة.
بطء القلب الجيبي (Sinus bradycardia):
نفس خصائص الإيقاع الجيبي، ولكن معدل ضربات القلب <60 نبضة في الدقيقة.
الأسباب: الرياضيون، قصور الغدة الدرقية، حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم، ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، نوبة قلبية سفلية (Inferior MI).
تسرع القلب الجيبي (Sinus tachycardia):
نفس خصائص الإيقاع الجيبي، ولكن معدل ضربات القلب >100 نبضة في الدقيقة (يصل إلى 160).
الأسباب: الحمى، الجفاف، القلق، فرط نشاط الغدة الدرقية، فقر الدم، الانسداد الرئوي، قصور القلب، المنبهات (الكافيين، الكوكايين).
الرجفان الأذيني (Atrial fibrillation – AF):
لا توجد موجات P (خط أساس متعرج (خط القاعدة المتعرج – أو أحياناً لا يُرى).
مجمعات QRS غير منتظمة تماماً (RR غير منتظم – Irregularly irregular).
قد تكون مجمعات QRS ضيقة أو واسعة (إذا كان هناك حصار حزيمي – Bundle branch block).
العلاج: مضادات التخثر (الوارفارين، أبيكسابان، ريفاروكسابان) للوقاية من السكتات الدماغية، وحاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم للتحكم في النبض.
الرفرفة الأذينية (Atrial flutter):
موجات سن المنشار (Flutter waves) بمعدل 250-350 نبضة في الدقيقة (عادة 300).
نسبة التوصيل الأذيني البطيني عادة 2:1، 3:1، أو 4:1 (معدل البطين 150، 100، أو 75 نبضة في الدقيقة).
مجمعات QRS منتظمة (إذا كانت نسبة التوصيل ثابتة).
العلاج: مضادات التخثر، التحكم في النبض، أو استئصال القسطرة (Ablation).
تسرع القلب فوق البطيني (Supraventricular tachycardia – SVT):
معدل ضربات القلب 150-250 نبضة في الدقيقة.
مجمعات QRS ضيقة (عادة <100 مللي ثانية) و منتظمة (RR منتظم).
الموجات P غير مرئية (مخفية في مركب QRS السابق أو اللاحق).
العلاج: مناورة فالسالفا (Valsalva – الزفير ضد مقاومة، أو نفخ المحقن)، أو الأدينوزين (Adenosine) في الوريد.
تسرع القلب البطيني (Ventricular tachycardia – VT):
مجمعات QRS واسعة (>120 مللي ثانية) (شكل ساق الحزيمة).
معدل ضربات القلب 100-250 نبضة في الدقيقة.
الإيقاع عادة منتظم (RR منتظم تقريباً).
إذا كان الإيقاع غير منتظم (مع مجمعات QRS عريضة بأشكال مختلفة – Torsade de pointes) – حالة طارئة (يحتاج إلى مغنيسيوم).
العلاج: إذا كان المريض واعياً (فوق بطيني – monomorphic VT) – ليدوكائين، أميودارون. إذا كان المريض فاقداً للوعي (عديم النبض – VT pulseless) – مزيل الرجفان (Defibrillation – 200-360 جول).
خامساً: متى تطلب المساعدة (تخطيط القلب الطارئ)
ألم في الصدر + ضيق في التنفس + تعرق + غثيان: قد يكون احتشاء عضلة القلب (STEMI) – يحتاج إلى قسطرة قلبية خلال 90 دقيقة.
فقدان الوعي (إغماء) + نبض غير منتظم: قد يكون تسرع القلب البطيني (VT) أو الرجفان البطيني (VF) – يحتاج إلى مزيل الرجفان.
بعد الصدمة الكهربائية (مزيل الرجفان) – افحص تخطيط القلب للتحقق من عودة الإيقاع الجيبي.
قبل الجراحة (خاصة إذا كان عمر المريض >50 سنة أو يعاني من أمراض القلب) – لتقييم الخطر.
البصيرة التشخيصية: لا تحاول تفسير تخطيط القلب بنفسك إذا كان المريض يعاني من ألم في الصدر أو ضيق في التنفس. انتظر التفسير من الطبيب. إذا رأيت ارتفاع ST في 2 أسلاك متجاورة أو أكثر (≥1 مم في الأسلاك الطرفية، ≥2 مم في V2-V3)، فهذه حالة طارئة (احتشاء عضلة القلب) – اتصل بالإسعاف.
أسئلة شائعة (FAQ)
س: هل يمكن أن يكون تخطيط القلب طبيعياً حتى لو كان المريض يعاني من نوبة قلبية (NSTEMI)؟
ج: نعم، في احتشاء عضلة القلب غير المرتفع (NSTEMI)، قد يكون تخطيط القلب طبيعياً (أو يظهر انخفاض ST أو انقلاب T). يعتمد التشخيص على إنزيمات القلب (التروبونين – Troponin) والأعراض. لا تستبعد النوبة القلبية إذا كان تخطيط القلب طبيعياً (خاصة إذا كان المريض يعاني من آلام في الصدر).
س: هل يمكن أن يتغير تخطيط القلب مع التنفس؟
ج: نعم، عند الشهيق العميق، قد تتغير الموجات P ومجمعات QRS (تغير الجهد – Variation in voltage) بسبب تغير موضع القلب (ينخفض الحجاب الحاجز). هذا طبيعي.
س: كم مرة يجب إجراء تخطيط القلب للأشخاص الأصحاء؟
ج: لا توجد توصية روتينية للأشخاص الأصحاء الذين ليس لديهم عوامل خطر. إذا كان عمرك >40 سنة مع عوامل خطر (ارتفاع ضغط الدم، السكري، ارتفاع الكوليسترول، تاريخ عائلي لأمراض القلب)، قد يوصي طبيبك بإجراء تخطيط القلب كل 3-5 سنوات.
س: هل تخطيط القلب مؤلم؟
ج: لا، تخطيط القلب غير مؤلم (توضع أقطاب كهربائية لاصقة على الصدر والذراعين والساقين، ويتم التسجيل). لا توجد صدمات كهربائية.
س: ما الفرق بين تخطيط القلب ومراقبة هولتر (Holter monitor)؟
ج: تخطيط القلب هو لقطة واحدة (10-30 ثانية) من النشاط الكهربائي للقلب. مراقبة هولتر هي جهاز محمول (يُلبس لمدة 24-72 ساعة) يسجل تخطيط القلب بشكل مستمر – يستخدم لتشخيص عدم انتظام ضربات القلب المتقطع (الرجفان الأذيني الانتيابي – Paroxysmal AF) أو الإغماء غير المبرر.
المراجع العلمية
Merck Manual (النسخة الاستهلاكية) – أساسيات تخطيط القلب:
👉 https://www.merckmanuals.com/home/heart-and-blood-vessel-disorders/diagnosis-of-heart-and-blood-vessel-disorders/electrocardiographyCleveland Clinic – تفسير تخطيط القلب (ECG):
👉 https://my.clevelandclinic.org/health/diagnostics/electrocardiogram-ecgPubMed (NIH) – إرشادات الكلية الأمريكية لأمراض القلب (ACC) 2023 لإدارة احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST (STEMI):
👉 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36844738/
