المقدمة
في "بصيرة طبية"، نفتح ملف فحص الأعصاب الطرفية (Peripheral nerves) – وهو اختبار عصبي بسيط (يستغرق 5-10 دقائق) يكشف عن تلف الأعصاب التي تمتد من الحبل الشوكي إلى الأطراف (اليدين والقدمين). الأعصاب الطرفية تنقسم إلى ثلاثة أنواع: الأعصاب الحسية (Sensory nerves) (تنقل الإحساس (الألم، اللمس، الاهتزاز، درجة الحرارة) من الجلد إلى الحبل الشوكي)، والأعصاب الحركية (Motor nerves) (تنقل الأوامر من الحبل الشوكي إلى العضلات – تسبب الحركة)، والأعصاب اللاإرادية (Autonomic nerves) (تتحكم في وظائف الجسم اللاإرادية – التعرق، معدل ضربات القلب، ضغط الدم، حركة الأمعاء والمثانة). اعتلال الأعصاب المحيطية (Peripheral neuropathy) هو تلف في هذه الأعصاب، ويسبب: تنميل، وخز (كزاز)، ألماً حارقاً، ضعفاً عضلياً، ترنحاً (Ataxia)، وفقدان الإحساس (الذي يؤدي إلى قرح القدم (Diabetic foot) وبتر الأطراف). الأسباب الأكثر شيوعاً: مرض السكري (Diabetic neuropathy) (50% من حالات اعتلال الأعصاب)، نقص فيتامين ب12 (Vitamin B12 deficiency)، الكحولية (Alcoholic neuropathy)، الأدوية (العلاج الكيميائي – Chemotherapy، الميتفورمين (Metformin)، مثبطات مضخة البروتون (PPIs)، أيزونيازيد (Isoniazid)، وأمراض الكلى المزمنة (Uremic neuropathy). الفحص يتضمن: اختبار الإحساس باللمس (بمونوفيلامنت (Monofilament) أو قطعة قطن)، واختبار الإحساس بالاهتزاز (بشوكة رنانة 128 هرتز)، واختبار الإحساس بدرجة الحرارة (أنبوب زجاجي به ماء دافئ وبارد)، واختبار القوة العضلية (اختبارات محددة لكل عصب).
كيف تعمل الأعصاب الطرفية (وماذا يحدث عندما تتلف)
تشريح العصب الطرفي:
يتكون العصب الطرفي من حزمة من الألياف العصبية (Nerve fibers) (محاور عصبية – Axons) مغلفة بـ الغلاف الميليني (Myelin sheath) (تسرع التوصيل العصبي). تنقسم الألياف العصبية إلى:
ألياف كبيرة (Large fibers – A-alpha، A-beta): تنقل الإحساس باللمس الخفيف (Light touch) والاهتزاز (Vibration) وموضع المفصل (Proprioception). تتأثر أولاً في اعتلال الأعصاب السكري ونقص فيتامين ب12.
ألياف صغيرة (Small fibers – A-delta، C): تنقل الإحساس بالألم (Pain) ودرجة الحرارة (Temperature). تتأثر لاحقاً.
أنواع اعتلال الأعصاب المحيطية (حسب الألياف المصابة):
اعتلال الألياف الكبيرة (Large fiber neuropathy):
الأعراض: تنميل (Numbness)، وخز (Pins and needles)، فقدان الإحساس بالاهتزاز، فقدان الإحساس بموضع المفصل (ترنح – Ataxia – مشية غير مستقرة في الظلام – لأنك لا تستطيع أن تشعر بمكان قدميك).
الأسباب: نقص فيتامين ب12، السكري (في المراحل المبكرة)، الكحولية، اليوريمية (الفشل الكلوي).
اعتلال الألياف الصغيرة (Small fiber neuropathy):
الأعراض: ألم حارق (Burning)، ألم طعني (Stabbing)، فرط الإحساس (Hyperesthesia – حتى لمس الورقة يسبب ألماً)، فقدان الإحساس بدرجة الحرارة (لا تشعر إذا كان الماء ساخناً – يسبب حروقاً).
الأسباب: السكري (في المراحل المتأخرة)، متلازمة غيلان باريه (Guillain-Barré)، الجذام (Leprosy)، الأمراض الوراثية (Fabry disease).
اعتلال الأعصاب الحركي (Motor neuropathy):
الأعراض: ضعف عضلي (خاصة في القدمين (سقوط القدم – Foot drop) واليدين (ضعف القبضة – Grip strength)، تشنجات عضلية (Cramps)، فقدان منعكسات الأوتار العميقة (Deep tendon reflexes) (منعكس الركبة، منعكس وتر أخيل).
الأسباب: داء العصبون الحركي (Motor neuron disease – ALS)، متلازمة غيلان باريه (Guillain-Barré)، السكري (في المراحل المتأخرة).
خطوات عملية مفصلة لفحص الأعصاب الطرفية
الخطوة 1: اختبار الإحساس باللمس (Touch sensation)
الأداة: مونوفيلامنت (Monofilament 10 جرام) – أداة بلاستيكية تشبه الفرشاة الرفيعة، تنثني عند ضغط 10 جرام. (إذا لم تتوفر، استخدم قطعة قطن).
الطريقة: يغمض المريض عينيه. المس 4-5 نقاط في كل قدم (أخمص القدم الكبير، أخمص القدم الصغير، منتصف باطن القدم، الكعب). اسأل: "هل تشعر بي عندما ألمس هنا؟" كرر على كل نقطة (بدون لمس في بعض الأحيان – اختبار "الخدعة" – للتأكد من أنه لا يخمن).
النتائج:
طبيعي: يشعر باللمس في 9-10 نقاط من أصل 10.
اعتلال عصبي خفيف إلى متوسط: يشعر بـ 5-8 نقاط.
اعتلال عصبي شديد: يشعر بأقل من 5 نقاط (خطر قرحة القدم – يحتاج إلى أحذية خاصة، فحص يومي للقدم).
الخطوة 2: اختبار الإحساس بالاهتزاز (Vibration sensation)
الأداة: شوكة رنانة (Tuning fork – 128 Hz). (يفضل 128 هرتز – لأنه يحفز الألياف الكبيرة بشكل أفضل).
الطريقة:
اضرب الشوكة الرنانة على راحة يدك (لتهتز).
ضع قاعدة الشوكة على عظمة إصبع القدم الكبير (السلامية القريبة – بروز العظم خلف الظفر). اسأل: "هل تشعر بالاهتزاز؟ متى يتوقف؟"
كرر على نفس المكان بعد توقف الشوكة عن الاهتزاز (للتأكد من أنه لا يخمن). قارن بين الإبهامين (اليدين والقدمين).
النتائج:
طبيعي: يشعر بالاهتزاز لمدة 10-15 ثانية (مشابه للجانب الآخر).
اعتلال عصبي (الألياف الكبيرة): لا يشعر بالاهتزاز (أو يشعر لفترة أقل بكثير من الجانب الآخر – أكثر من 5 ثوانٍ فرق).
الخطوة 3: اختبار الإحساس بدرجة الحرارة (Temperature sensation)
الأداة: أنبوبان زجاجيان – أحدهما به ماء دافئ (40 درجة مئوية)، والآخر به ماء بارد (20 درجة مئوية). (إذا لم يتوفر، استخدم الجزء الخلفي من شفرة المشرط – بارد، أو إصبعك الدافئ).
الطريقة: يغمض المريض عينيه. المس قدمه (أو يده) بأنبوب دافئ (أو بارد). اسأل: "هل هذا دافئ أم بارد؟" كرر 5 مرات (مع تغيير الترتيب).
النتائج:
طبيعي: يحدد دافئ/بارد بشكل صحيح (4-5 من 5).
اعتلال عصبي (الألياف الصغيرة): يخطئ (يخلط بين الدافئ والبارد) أو لا يشعر بالفرق على الإطلاق.
الخطوة 4: اختبار القوة العضلية (للتشخيص التفريقي – أي عصب متأثر)
اختبار العصب الزندي (Ulnar nerve – C8-T1) – قبضة الأصابع 4-5 (البنصر والخنصر):
اطلب من المريض أن يبسط أصابعه (يفردها) – يجب أن يكون قادراً على إبعاد البنصر والخنصر عن البنصر الأوسط.
ضعف: "قبضة الكاتب" (Claw hand) – لا يستطيع بسط الأصابع 4-5.
اختبار العصب المتوسط (Median nerve – C6-C8) – قبضة الأصابع 1-3 (الإبهام والسبابة والوسطى):
اطلب من المريض أن يعمل علامة "موافق" (OK sign) – دائرة بإبهامه وسبابته. إذا لم يستطع، أو كانت الدائرة مثلثة الشكل، فهذا ضعف.
ضعف: "يد القرد" (Ape hand) – الإبهام غير قابل للتقابل.
اختبار العصب الكعبري (Radial nerve – C5-C8) – بسط الرسغ والأصابع (تمديد):
اطلب من المريض أن يمد رسغه وأصابعه (كما لو كان يقول "قف").
ضعف: "سقوط اليد" (Wrist drop) – لا يستطيع رفع يده.
اختبار العصب الفخذي (Femoral nerve – L2-L4) – تمديد الركبة (رفع الساق):
اطلب من المريض أن يمد ركبته (يرفع ساقه) وأنت تقاومه (تضغط على ساقه السفلى).
ضعف: صعوبة في صعود الدرج.
اختبار العصب الوركي (Sciatic nerve – L4-S3) – ثني الركبة، ثني أخمصي القدم (Plantarflexion)، تمديد ظهري القدم (Dorsiflexion):
ثني الركبة (L5-S2): اطلب من المريض أن يثني ركبته (يقرب كعبه من أردافه) وأنت تقاومه.
تمديد ظهري القدم (L4-L5): اطلب من المريض أن يسحب قدمه للأعلى (كما لو كان يستخدم الفرامل) وأنت تقاومه (تضغط على قدمه للأسفل). ضعف: سقوط القدم (Foot drop) – صعوبة في المشي على الكعبين.
ثني أخمصي القدم (S1-S2): اطلب من المريض أن يدفع قدمه للأسفل (كما لو كان يضغط على دواسة البنزين) وأنت تقاومه.
الخطوة 5: اختبار منعكسات الأوتار العميقة (Deep tendon reflexes – DTRs) – مقياس NINDS
منعكس العضلة ذات الرأسين (Biceps reflex – C5-C6):
ضع إبهامك على وتر العضلة ذات الرأسين (في ثنية المرفق، جهة الداخل). اقرع على إبهامك بمطرقة المنعكسات. النتيجة: ثني الساعد (تقريب الكف إلى الكتف).
منعكس العضلة ثلاثية الرؤوس (Triceps reflex – C6-C8):
اقرع على وتر العضلة ثلاثية الرؤوس (خلف المرفق – فوق الزند مباشرة). النتيجة: بسط الساعد (تمديده).
منعكس الرضفة (Patellar reflex – L3-L4):
اقرع على وتر الرضفة (أسفل الرضفة مباشرة). النتيجة: تمديد الساق (رفع القدم).
منعكس وتر أخيل (Achilles reflex – S1-S2):
اثنِ قدم المريض قليلاً للأعلى (بوضع خفيف التوتر على وتر أخيل). اقرع على وتر أخيل (خلف الكاحل). النتيجة: ثني أخمصي القدم (القدم تدفع للأسفل).
تسجيل النتائج (حسب مقياس NINDS):
0: غائب (لا استجابة) – اعتلال عصب محيطي (خطر قرحة القدم).
1+: ضعيف (ينقبض بالكاد) – اعتلال عصب محيطي خفيف.
2+: طبيعي.
3+: نابض (زيادة خفيفة إلى متوسطة) – إصابة العصبون الحركي العلوي (جلطة، تصلب متعدد).
4+: مفرط جداً (مع انتشار – Clonus) – إصابة شديدة في العصبون الحركي العلوي.
الأخطاء الشائعة (لماذا يفوت الأطباء تشخيص اعتلال الأعصاب)
الخطأ الأول: الاعتماد على اختبار الإحساس باللمس فقط (دون اختبار الاهتزاز أو درجة الحرارة). اعتلال الألياف الصغيرة (الألم، الحرارة) قد لا يظهر في اختبار المونوفيلامنت (اللمس). استخدم دائماً اختبارين (لمس + اهتزاز أو لمس + درجة حرارة).
الخطأ الثاني: عدم مقارنة الجانب الأيمن بالأيسر (في اختبار الاهتزاز). إذا كان كلا الجانبين ضعيفين (اعتلال عصبي متماثل – كما في السكري)، قد تعتقد أن النتيجة طبيعية (لأنه لا يوجد فرق). قارن بين إصبع القدم الكبير وإصبع اليد الكبير (على سبيل المثال، إصبع القدم 5 ثوانٍ، الإبهام 15 ثانية – غير طبيعي).
الخطأ الثالث: الضغط بشدة على المونوفيلامنت (أكثر من 10 جرام). سينحني المونوفيلامنت عند 10 جرام. إذا ضغطت بشدة (20-30 جرام)، فسوف يشعر به المريض حتى لو كان لديه اعتلال عصبي. اتبع التعليمات: "اضغط حتى ينحني الخيط، ثم ارفعه فوراً".
الخطأ الرابع: استخدام شوكة رنانة 256 هرتز (بدلاً من 128 هرتز). 256 هرتز تحفز الألياف الصغيرة (الألم) بشكل أفضل، ولكنها أقل حساسية للاعتلال العصبي السكري (الذي يصيب الألياف الكبيرة أولاً). استخدم 128 هرتز.
الخطأ الخامس: تجاهل فحص العصبون الحركي (القوة العضلية) في المريض الذي يعاني من التنميل والوخز فقط. قد يكون التنميل والوخز هما أول أعراض اعتلال الأعصاب الحركي (داء العصبون الحركي – ALS). إذا كان هناك ضعف عضلي (سقوط القدم، ضعف القبضة) مع تنميل، فكر في مرض العصبون الحركي.
الأسئلة الشائعة
س: كيف أفرق بين اعتلال الأعصاب السكري (Diabetic neuropathy) واعتلال الأعصاب الناجم عن نقص فيتامين ب12 (B12 deficiency neuropathy)؟
| الخاصية | اعتلال الأعصاب السكري | اعتلال الأعصاب الناجم عن نقص ب12 |
|---|---|---|
| البداية | تدريجية (على مدى سنوات) | تدريجية (أو تحت حادة – على مدى أسابيع) |
| النمط | "قفاز وجورب" (Glove and stocking) – يبدأ في القدمين، ثم يصعد إلى الساقين، ثم اليدين | "قفاز وجورب" (نفس الشيء) |
| الأعراض | تنميل، وخز، ألم حارق (خاصة في الليل)، فقدان الإحساس (خاصة في باطن القدم) | تنميل، وخز، ترنح (Ataxia) – مشية غير مستقرة في الظلام (لأنه يفقد الإحساس بمكان قدميه)، فرط المنعكسات (عند البعض) |
| اختبار رومبيرغ (Romberg test) | إيجابي (لأنه يفقد الإحساس بمكان قدميه) | إيجابي (نفس الشيء) |
| اختبارات الدم | ارتفاع سكر الدم (HbA1c >6.5%)، الفيريتين (Ferritin) طبيعي | انخفاض فيتامين ب12 (<200 pg/ml)، ارتفاع MMA (Methylmalonic acid) |
| العلاج | التحكم في سكر الدم (HbA1c <7%)، جابابنتين (Gabapentin)، بريجابالين (Pregabalin) | فيتامين ب12 (حقن 1000 ميكروغرام شهرياً) |
س: ما هو اختبار "رومبيرغ" (Romberg test) وكيف يساعد في تشخيص اعتلال الألياف الكبيرة؟
ج: اختبار رومبيرغ (Romberg test) هو اختبار بسيط لتقييم الإحساس بالمفصل (Proprioception) – قدرة الدماغ على معرفة مكان الأطراف في الفضاء دون النظر.
الطريقة: يطلب من المريض الوقوف وقدماك معاً (الكعبان ملتصقان، أصابع القدم متباعدة قليلاً)، وعيناه مفتوحتان أولاً (لمدة 30-60 ثانية)، ثم يغلقهما.
النتائج:
طبيعي: ثابت (يتمايل قليلاً – أقل من 2 سم) عند إغلاق العينين.
رومبيرغ إيجابي (Positive Romberg): يتمايل بشكل واضح (أو يسقط) عند إغلاق العينين، ولكن يكون ثابتاً وعيناه مفتوحتان. هذا يعني أن المريض يعتمد على الرؤية لتعويض فقدان الإحساس بمكان قدميه (اعتلال الألياف الكبيرة – نقص ب12، تلف الحبل الشوكي الخلفي – Tabes dorsalis).
ترنح دهليزي (Vestibular ataxia): يتمايل وعيناه مفتوحتان (يسقط نحو جهة الأذن المصابة)، ويتمايل أكثر عند إغلاق العينين (ولكن ليس بشكل كبير).
ترنح مخيخي (Cerebellar ataxia): يتمايل وعيناه مفتوحتان، ويبقى كما هو عند إغلاق العينين (لا فرق).
س: ما هو "اختبار الجينز" (Jeans test) لاعتلال الأعصاب السكري؟
ج: اختبار الجينز (Jeans test) هو اختبار غير رسمي (ولكنه مفيد للمرضى). اطلب من مريض السكري إدخال يده في جيب بنطال الجينز (وهو يرتديها) والعثور على عملة معدنية (25 قرشاً) في جيبه. إذا لم يستطع (بسبب فقدان الإحساس في أطراف أصابعه)، فهذا يعني أن لديه اعتلال عصبي شديد (خطر كبير للإصابة بقرح القدم).
س: كيف أعتني بقدمي إذا كنت أعاني من اعتلال الأعصاب السكري (ولدي فقدان الإحساس)؟
ج: إذا كان لديك اعتلال عصبي شديد (لا تشعر باللمس في 5 نقاط من أصل 10 في اختبار المونوفيلامنت)، اتبع هذه الإرشادات:
افحص قدميك يومياً (باستخدام مرآة أو كاميرا الهاتف) – ابحث عن جروح، بثور، احمرار، تورم، أو تشققات.
لا تمش حافياً أبداً (حتى داخل المنزل) – قد تدوس على شيء حاد (مسمار، زجاج) دون أن تشعر.
ارتدي أحذية واسعة (مصنوعة من الجلد أو القماش) – تجنب الأحذية الضيقة (التي تسبب احتكاكاً) والكعب العالي.
ارتدي جوارب قطنية (غير ضيقة) – قم بتغييرها يومياً.
لا تستخدم قربة ماء ساخن (أو وسادة تدفئة) على قدميك – قد تحرق جلدك دون أن تشعر.
لا تطحن مسامير القدم (أو الثآليل) بنفسك – اذهب إلى طبيب الأقدام (Podiatrist) – قد تسبب جرحاً عميقاً يؤدي إلى البتر.
إذا رأيت جرحاً (أو قرحة) لا تلتئم خلال 24-48 ساعة، اذهب إلى طبيبك فوراً (قد تحتاج إلى مضادات حيوية، أو تنظيف الجرح، أو جبيرة تخفيف الضغط).
المراجع العلمية والمصادر الموثوقة
Stanford Medicine – فحص الأعصاب الطرفية (Peripheral nerve examination):
👉 https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/peripheral-nerve.htmlMerck Manual (النسخة المهنية) – فحص الأعصاب الطرفية:
👉 https://www.msdmanuals.com/professional/neurologic-disorders/neurologic-examination/how-to-assess-peripheral-nervesPubMed (NIH) – اعتلال الأعصاب السكري (Diabetic neuropathy): إرشادات الجمعية الأمريكية للسكري (ADA) 2024:
👉 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38252864/Cleveland Clinic – فحص الأعصاب الطرفية (Peripheral neuropathy): التشخيص والعلاج:
👉 https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/peripheral-neuropathy
