المقدمة
في "بصيرة طبية"، نفتح ملف تنظير قاع العين (Fundoscopy – Ophthalmoscopy) – وهو فحص بسيط (يستغرق 2-3 دقائق) يمكن لطبيب العيون (أو طبيب الباطنية) من خلاله رؤية العصب البصري (Optic nerve) والشرايين والأوردة في شبكية العين (Retina). العصب البصري هو امتداد للدماغ (ليس عصباً محيطياً). لذلك، يمكن لتنظير قاع العين أن يكشف عن أمراض الدماغ (ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (Increased intracranial pressure) – وذمة العصب البصري (Papilledema))، وأمراض الأوعية الدموية (ارتفاع ضغط الدم (Hypertension)، السكري (Diabetes)، تصلب الشرايين (Atherosclerosis)). المعدات: منظار العين (Ophthalmoscope) (يدوي – Direct، أو خلفي – Indirect). الخطوات: يطلب من المريض تثبيت نظره على نقطة بعيدة (لتوسيع الحدقة (Pupil) بشكل طبيعي). يقوم الطبيب بتقريب منظار العين من عين المريض (حتى يرى القرص البصري (Optic disc)). قبل الفحص: قد يضع الطبيب قطرات توسيع الحدقة (Mydriatic drops) (تروبيكاميد (Tropicamide)، فينيليفرين (Phenylephrine)) – لتوسيع حدقة العين (لتسهيل الرؤية). الآثار الجانبية: عدم وضوح الرؤية (Blurred vision)، حساسية للضوء (Photophobia) (تستمر 4-6 ساعات). لا تقود السيارة بعد الفحص.
تشريح العصب البصري (Optic nerve) وشبكية العين (Retina)
القرص البصري (Optic disc): هو نقطة خروج العصب البصري من العين (لا تحتوي على خلايا مستقبلة للضوء – Photoreceptors – لذلك تسمى "نقطة عمياء (Blind spot)"). قرص العصب البصري الطبيعي يكون:
اللون: وردي (شاحب – قليلاً) (بسبب الأوعية الدموية).
الحواف: واضحة (حادة – Sharp).
الوعرة المركزية (Central cup): فجوة صغيرة في وسط القرص (تبدو وكأنها "فوهة بركان"). نسبة حجم الوعرة إلى القرص (Cup-to-disc ratio) طبيعي <0.5.
الأوعية الدموية في شبكية العين (Retina):
الشرايين (Arteries): أضيق، لونها أحمر فاتح. تظهر "متعرجة" (Tortuous). نسبة الشرايين إلى الأوردة (Arteriovenous ratio) = 2:3.
الأوردة (Veins): أعرض، لونها أحمر داكن.
علامات الأمراض في قاع العين:
| المرض | علامات في قاع العين | التفسير |
|---|---|---|
| ارتفاع ضغط الدم (Hypertension) | تضيق الشرايين (Arteriolar narrowing)، "تخدد الشرايين" (Arteriovenous nicking) – (الوريد يبدو مضغوطاً عند تقاطعه مع الشريان). نزيف (Flame-shaped hemorrhages) (على شكل لهب)، إفرازات قطنية (Cotton wool spots) (بقع بيضاء – علامة نقص التروية (Ischemia)). وذمة الشبكية (Retinal edema). | ارتفاع ضغط الدم يسبب تصلب الشرايين (Arteriosclerosis). |
| السكري (Diabetes) | اعتلال الشبكية السكري (Diabetic retinopathy) – نزيف نقطي (Dot-blot hemorrhages)، إفرازات صلبة (Hard exudates) (بقع صفراء – دهون). تمدد الأوعية الدموية الصغيرة (Microaneurysms) (نقاط حمراء صغيرة – "عليها حلقة صفراء"). نمو أوعية دموية جديدة (Neovascularization) (على القرص البصري (Optic disc) أو في الشبكية (Retina)) – علامة اعتلال الشبكية التكاثري (Proliferative diabetic retinopathy). | ارتفاع سكر الدم يضر بالأوعية الدموية الصغيرة (Microangiopathy). |
| ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (Increased ICP) | وذمة العصب البصري (Papilledema) – القرص البصري (Optic disc) يصبح منتفخاً (Swollen)، أحمر (Hyperemic)، الحواف غير واضحة (Blurred margins). الوعرة المركزية (Central cup) تختفي. قد يكون هناك نزيف حول القرص. | الضغط العالي داخل الجمجمة يمنع التصريف الوريدي من العين. |
| الجلوكوما (Glaucoma) | حفر القرص البصري (Optic disc cupping) – تتسع الوعرة المركزية (Central cup) (نسبة الوعرة إلى القرص (Cup-to-disc ratio) >0.5-0.6). تصبح حواف القرص شاحبة (Pale). قد تكون الأوعية الدموية منزاحة (Nasal displacement). | ارتفاع ضغط العين (IOP) يتلف ألياف العصب البصري. |
| تصلب الشرايين (Atherosclerosis) | لويحات (Plaques) بيضاء (صفراء) على الشرايين (عند نقاط التشعب (Bifurcation)). "علامة فص الذهب" (Silver wiring) – الشرايين تبدو لامعة (فضية). | ترسب الكوليسترول والكالسيوم. |
خطوات عملية مفصلة لتنظير قاع العين
الخطوة 1: تحضير المريض
**إذا كان المريض يعاني من حساسية للضوء (Photophobia)، أو كان من الصعب رؤية القرص البصري (Optic disc) (حدقة صغيرة – ميوط – Miosis)، يضع الطبيب قطرات توسيع الحدقة (Mydriatic drops) (تروبيكاميد (Tropicamide) 1% – قطرة واحدة في كل عين، تعاد بعد 5 دقائق). تبدأ مفعولها خلال 15-20 دقيقة (وتستمر 4-6 ساعات).
حساسية للضوء (Photophobia): ارتدِ نظارة شمسية (داخل العيادة).
عدم وضوح الرؤية (Blurred vision): لا تقود السيارة (أو تشغل آلة) لمدة 4-6 ساعات.
الخطوة 2: استخدام منظار العين المباشر (Direct ophthalmoscope)
أطفئ الأنوار (في الغرفة) (لتوسيع حدقة العين).
اجعل المريض يثبت نظره على نقطة بعيدة (على الحائط) (لتثبيت العين).
اقترب من عين المريض (على بعد 2-3 سم) (من زاوية 15 درجة إلى الجانب الأنفي (Nasal side) (لأن القرص البصري (Optic disc) يقع على الجانب الأنفي للبقعة (Macula)).
اضبط تركيز العدسة (على منظار العين) (حسب قوة انكسار عين المريض (Refractive error) – يبدأ من 0 (للعين السوية – Emmetropia). إذا كان المريض يعاني من قصر النظر (Myopia)، استخدم عدسة سالبة (-). إذا كان يعاني من طول النظر (Hyperopia)، استخدم عدسة موجبة (+).
ابحث عن القرص البصري (Optic disc) (عادة ما يكون أول هيكل تراه). إذا لم تتمكن من العثور عليه، فاتبع الأوعية الدموية (تتقارب عند القرص).
الخطوة 3: تفسير النتائج (ماذا ترى)
قرص بصري طبيعي (Normal optic disc): لون وردي (شاحب)، حواف حادة، وعرة مركزية (Central cup) (نسبة الوعرة إلى القرص (Cup-to-disc ratio) <0.5).
وذمة العصب البصري (Papilledema – ارتفاع الضغط داخل الجمجمة): القرص منتفخ، أحمر، حواف غير واضحة (Blurred). الوعرة المركزية (Central cup) تختفي. قد يكون هناك نزيف حول القرص (Flame-shaped hemorrhages).
ضمور العصب البصري (Optic atrophy): القرص شاحب (أبيض)، حواف حادة (Sharp)، الوعرة المركزية (Central cup) واسعة. يحدث في الجلوكوما (Glaucoma)، التصلب المتعدد (Multiple sclerosis)، ورم العصب البصري (Optic nerve glioma).
الجلوكوما (Glaucoma): حفر القرص (Cupping) – الوعرة المركزية (Central cup) واسعة (>0.5-0.6)، مع وجود فجوة (Notch) في الحافة العصبية (Neuroretinal rim) (عادة في الجزء السفلي (Inferior) أو العلوي (Superior)).
اعتلال الشبكية السكري (Diabetic retinopathy): تمدد الأوعية الدموية الصغيرة (Microaneurysms)، نزيف نقطي (Dot-blot hemorrhages)، إفرازات صلبة (Hard exudates)، إفرازات قطنية (Cotton wool spots). نمو أوعية دموية جديدة (Neovascularization) (في الحالات المتقدمة).
الأخطاء الشائعة (لماذا يفشل الأطباء في رؤية القرص البصري)
الخطأ الأول: عدم توسيع حدقة العين (Mydriasis). إذا كانت حدقة العين صغيرة (ميوط – Miosis) (في الضوء الساطع، أو عند كبار السن (حدقة الشيخوخة – Senile miosis))، فإن زاوية الرؤية تكون ضيقة (يصعب رؤية القرص البصري (Optic disc)). استخدم قطرات توسيع الحدقة (Mydriatic drops) (إذا لم يكن لدى المريض مانع (جلوكوما مغلقة الزاوية – Angle-closure glaucoma)).
الخطأ الثاني: الاقتراب كثيراً من العين (لدرجة أن الرموش تلامس العدسة). هذا يضبب العدسة (يقلل الرؤية). ابق على بعد 2-3 سم.
الخطأ الثالث: نسيان ضبط التركيز (Focus). إذا كان المريض يعاني من قصر النظر (Myopia) (يحتاج إلى عدسة سالبة (-))، وتركت التركيز على 0 (للعين السوية – Emmetropia)، سترى شبكية العين (Retina) مشوشة (ضبابية). اسأل المريض عن قوة نظارته (أو استخدم منظار العين لضبط التركيز.
الخطأ الرابع: فحص العين اليمنى باليد اليمنى (والعين اليسرى باليد اليسرى). هذا قد يسبب إجهاداً للطبيب (تصطدم أنفه برأس المريض). الأفضل: افحص العين اليمنى باليد اليمنى (وأنت واقف على يمين المريض). افحص العين اليسرى باليد اليسرى (وأنت واقف على يسار المريض). أو استخدم عينك اليمنى لفحص كلتا العينين (مع تحريك رأسك).
الخطأ الخامس: نسيان فحص العين الأخرى (المقابلة). قد يكون القرص البصري (Optic disc) طبيعياً في عين واحدة، ولكن متورماً في العين الأخرى (كما في ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (Increased ICP) – غالباً ثنائي). افحص كلا العينين.
الأسئلة الشائعة
س: كيف أفرق بين وذمة العصب البصري الحقيقية (Papilledema – ارتفاع الضغط داخل الجمجمة) ووذمة العصب البصري الكاذبة (Pseudo-papilledema) (القرص البصري المرتفع خلقيًا – Optic disc drusen)؟
وذمة العصب البصري الحقيقية (Papilledema): القرص البصري (Optic disc) منتفخ، أحمر، حواف غير واضحة (Blurred). الوعرة المركزية (Central cup) تختفي. قد يكون هناك نزيف حول القرص. ثنائي (في كلتا العينين). يحدث مع أعراض ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (صداع، غثيان، قيء، ازدواجية الرؤية (Diplopia)، نبض العين (Pulsatile tinnitus)).
وذمة العصب البصري الكاذبة (Pseudo-papilledema): القرص البصري (Optic disc) مرتفع (Prominent)، ولكنه ليس أحمر (لونه طبيعي أو شاحب)، والحواف واضحة (Sharp) (على الرغم من أنها قد تكون غير منتظمة (Irregular)). الوعرة المركزية (Central cup) موجودة (وإن كانت صغيرة). لا يوجد نزيف. أحادي (في عين واحدة) أو ثنائي. يحدث عند الأشخاص ذوي قصر النظر الشديد (High myopia) أو الأطباق العصبية المزدحمة (Crowded discs) (طبيعي). لا توجد أعراض ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. التشخيص: تصوير العصب البصري (Optic nerve OCT) يظهر رواسب الكالسيوم (Drusen) (في حالة الـ Pseudo-papilledema).
س: ما هي علامة "نبض الوريد المركزي للشبكية" (Spontaneous venous pulsation) ولماذا تعتبر علامة مطمئنة؟
ج: الوريد المركزي للشبكية (Central retinal vein) ينبض (يتسع وينقبض) تزامناً مع نبضات القلب (في 80-90% من الأصحاء). إذا كان النبض مرئياً، فإن ذلك يشير إلى أن الضغط داخل الجمجمة (ICP) طبيعي (أقل من 15-20 ملم زئبق). إذا غاب النبض، فقد يكون الضغط داخل الجمجمة (ICP) مرتفعاً (ولكن قد يكون غائباً أيضاً في 10-20% من الأصحاء). لا تعتمد على هذه العلامة وحدها لتشخيص ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (ICP).
س: كم مرة يجب أن يفحص مريض السكري قاع العين (للكشف عن اعتلال الشبكية السكري)؟
| نوع السكري | التكرار |
|---|---|
| السكري من النوع الأول (T1DM) | بعد 5 سنوات من التشخيص (إذا كان عمر المريض <15 سنة، ابدأ بعد 5 سنوات من التشخيص أو عند البلوغ (أيُّهما يأتي أولاً)). ثم كل سنة. |
| السكري من النوع الثاني (T2DM) | عند التشخيص (لأن 20% من المرضى لديهم اعتلال شبكي (Diabetic retinopathy) عند التشخيص). ثم كل سنة. |
| السكري الحملي (Gestational diabetes) | لا حاجة للفحص (يعود سكر الدم إلى طبيعته بعد الولادة). |
| إذا كان اعتلال الشبكية التكاثري (Proliferative diabetic retinopathy) موجوداً | كل 3-6 أشهر (لأنه قد يحتاج إلى ليزر (Laser) أو حقن (Anti-VEGF)). |
س: هل يمكن أن يسبب تنظير قاع العين ضرراً للعين (خاصة إذا كان المريض يعاني من الجلوكوما مغلقة الزاوية – Angle-closure glaucoma)؟
ج: نادراً، إذا تم استخدام قطرات توسيع الحدقة (Mydriatic drops) في مريض يعاني من زاوية ضيقة (Narrow angle) (عرضة للجلوكوما مغلقة الزاوية (Angle-closure glaucoma)). قد تتوسع الحدقة (Mydriasis) وتغلق الزاوية (تسبب ارتفاعاً حاداً في ضغط العين (IOP) (ألم في العين، احمرار، غشاوة في الرؤية (Blurred vision)، هالات حول الأضواء (Halos)، غثيان، قيء). إذا كان المريض يعاني من تاريخ الجلوكوما مغلقة الزاوية (Angle-closure glaucoma)، أو إذا كانت زاوية الحجرة الأمامية (Anterior chamber angle) ضيقة (تم اكتشافها بواسطة الجونيوسكوبي (Gonioscopy))، فيجب عدم استخدام قطرات توسيع الحدقة (Mydriatic drops). بدلاً من ذلك، استخدم منظار العين المباشر (Direct ophthalmoscope) (بدون توسيع الحدقة) (قد تكون الرؤية محدودة).
المراجع العلمية
Stanford Medicine – تنظير قاع العين (Fundoscopy):
👉 https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/fundoscopic.htmlMerck Manual (النسخة المهنية) – فحص قاع العين (Fundoscopic examination):
👉 https://www.msdmanuals.com/professional/eye-disorders/approach-to-the-eye-patient/fundoscopic-examinationPubMed (NIH) – إرشادات الجمعية الأمريكية للسكري (ADA) 2024 لفحص قاع العين في مرضى السكري:
👉 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38252864/Cleveland Clinic – تنظير قاع العين (Fundoscopy): ما تحتاج معرفته:
👉 https://my.clevelandclinic.org/health/diagnostics/fundoscopy
